רב תחלואה (multimorbidity) ומיעוט הטיפולים היעילים

לאנשים הסובלים מרב-תחלואה (שני מצבים רפואיים או יותר) סובלים מבריאות גופנית ופסיכו-סוציאלית ירודה וסיכון גבוה יותר לאשפוז בבית החולים ולמוות בטרם עת (1). המורכבות והעומס המוגבר של ריבוי מחלות מציבים אתגרים עבור מערכות הבריאות (2). לכן, סטנדרט הטיפול הנוכחי עבור חולים עם ריבוי מחלות  כולל ביקורים אצל מומחי בריאות רבים וסקירת טיפולים תרופתיים שונים עם סיכונים גלומים של תופעות לוואי. והתוצאה לעתים קרובות איננה מספקת עבור המטופלים (3).

התפקיד הפוטנציאלי של פעילות גופנית

פעילות גופנית נחשבת כטיפול ליבה עבור לפחות 26 מצבים כרוניים. עם זאת, מעט מאוד ידוע על השפעותיה בקרב אנשים הסובלים מריבוי מחלות. כדי למלא את הפער הזה, ערכנו סקירה שיטתית של ניסויים מבוקרים אקראיים כדי לחקור את התועלות והנזקים של טיפול בפעילות גופנית (כלומר, משטר או תוכנית של פעילות גופנית שתוכננה ונקבעה למטרות טיפוליות ספציפיות במטרה לשקם את התפקוד הגופני התקין או כדי להפחית את הסימפטומים הנגרמים על ידי מחלות או פציעות) ברב-תחלואה (4). כללנו מחקרים בהם 80% או יותר מהמשתתפים היו עם לפחות שניים מהמצבים הכרוניים השכיחים הבאים: דלקת מפרקים ניוונית (אוסטיאוארתריטיס), יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2, דיכאון, אי ספיקת לב, מחלת לב איסכמית ומחלת ריאות חסימתית כרונית (4). מצבים אלה הם בין הגורמים המובילים לנכות כללית, לעיתים קרובות מופיעים יחד, בעלי גורמי סיכון ופתוגנזה משותפים (5), ויש להם השפעה שלילית על הבריאות הפיזית והפסיכו-סוציאלית.  

היתרונות והנזקים של טיפול בפעילות גופנית באנשים עם ריבוי מחלות

23 מחקרים מ-17 מדינות בחנו התערבויות של פעילות גופנית במסגרות שונות וכללו 3363 אנשים (גיל חציוני 65, טווח בין רבעוני 58 – 71). שילובי המצבים הנפוצים ביותר היו אי ספיקת לב ודיכאון, סוכרת מסוג 2 ודיכאון, יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2. תוכניות הטיפול בפעילות גופנית היו לפחות בפיקוח חלקי, כללו פעילות אירובית ו/או חיזוק ובוצעו פעמיים עד שלוש פעמים בשבוע במשך 12 שבועות (בממוצע).

טיפול בפעילות גופנית שיפר את איכות החיים הקשורה לבריאות (הפרש ממוצע סטנדרטי של 0.37, רווח בר סמך 95% של 0.14 – 0.61) ותפקוד גופני שנמדד אובייקטיבית (הפרש ממוצע סטנדרטי של 0.33, רווח בר סמך 95% של 0.17 – 0.49) והפחתת דיכאון (הפרש ממוצע סטנדרטי של 0.80-, רווח בר סמך 95% של 1.21- – 0.40-) ותסמיני חרדה (הפרש ממוצע סטנדרטי של 0.49-, רווח בר סמך 95% של 0.99- – 0.01-). בנוסף, טיפול בעזרת פעילות גופנית לא היה קשור לסיכון מוגבר לתופעות לוואי לא חמורות (יחס סיכון 0.96, רווח בר סמך 95% של 0.53 – 1.76) כגון כאבי שרירים ושלד. לעומת זאת, נראה כי הוא מפחית את הסיכון לתופעות לוואי חמורות כגון אשפוז ודלקת ריאות (יחס סיכון 0.62, רווח בר סמך 95% של 0.49 עד 0.78) (4). עם זאת, יש צורך במחקרים עתידיים הכוללים אנשים עם שילובי מצבים שונים, עם התערבויות בטיפול גופני המותאמות למטרות והעדפות של אנשים ובחירת מדדי תוצאה ראשוניים החשובים למטופלים, כדי לשפר את הביטחון בתוצאות אלה.

 

פורסם על ידי Tomer Geminder / תומר גמינדר

הפניות

1.       Vogeli C , Shields AE , Lee TA , et al . Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management, and costs. J Gen Intern Med 2007;22 Suppl 3:391–5.doi:10.1007/s11606-007-0322-1 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18026807 PubMedGoogle Scholar

2.       Pefoyo AJK , Bronskill SE , Gruneir A , et al . The increasing burden and complexity of multimorbidity. BMC Public Health 2015;15:415. doi:10.1186/s12889-015-1733-2 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25903064 CrossRefPubMedGoogle Scholar

3.       Muth C , Blom JW , Smith SM , et al . Evidence supporting the best clinical management of patients with multimorbidity and polypharmacy: a systematic guideline review and expert consensus. J Intern Med 2019;285:272–88.doi:10.1111/joim.12842 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30357955 PubMedGoogle Scholar

4.       Bricca A , Harris LK , Jäger M , et al . Benefits and harms of exercise therapy in people with multimorbidity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ageing Res Rev 2020;63:101166. doi:10.1016/j.arr.2020.101166 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32896665 CrossRefPubMedGoogle Scholar

5.       GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the global burden of disease study 2019. Lancet 2020;396:1204–22.doi:10.1016/S0140-6736(20)30925-9 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33069326 CrossRefPubMedGoogle Scholar

מאז ומעולם ספורטאי סבולת מחפשים את דפוס האימונים שיוביל לתוצאות אופטימליות לאורך זמן. לאורך השנים התגלו והומצאו אלפי אימונים ומאות שיטות, ומדי שנה אנו עדים למידע נוסף שממשיך להתווסף לגוך הידע שיש לנו ולשפר את התוצאות. אחת השאלות הוותיקות והחשובות, ונושא לאינסוף דיונים גם בין מדענים ועוד יותר על דפי המדיה החברתית חובבת האופנות, נוגעת לעירוב האופטימלי של פעילות בעצימות נמוכה, בינונית וגבוהה.

מדענים אוהבים לחלק את אימוני הסבולת ל-3 קטגוריות בסיסיות המתבססים על מדדים פיזיולוגיים: אימונים קלים המתבצעים מתחת לסף הנשימתי הראשון, אימונים בינוניים המתבצעים בין הסף הנשימתי הראשון לשני, ואימונים קשים המתבצעים מעל הסף הנשימתי השני, המוכר גם בסף הלקטט. מאחר וחלוקה זו גסה מאוד, מאמנים וגופי ספורט אוהבים לעיתים קרובות להמשיך ולחלק תחומים אלה ל-5, 7 ואף יותר תחומים שמאפשרים מרשם פרטני יותר של תוכניות אימון.

 

 

הספים הנשימתיים מוגדרים לפי "התחרות" בין קצבי הייצור והפינוי של הלקטט – תוצר של ביניים של תהליך הנשימה התאית בין השלב שאינו דורש חמצן לשלב שדורש חמצן. הסף הנשימתי הראשון (VT1) עובר בשלב שבו קצב ייצור הלקטט עולה מעבר לרמות המנוחה אך הגוף מסוגל להשתמש בלקטט בקצב שבו הוא נוצר ולכן רמות הלקטט נשארות יציבות והנשימה מואצת אבל סדירה. הסף הנשימתי השני (VT2) המוכר גם כסף הלקטט (או סף חומצת חלב ז"ל) עובר בשלב שבו הגוף כבר איננו מסוגל להשוות את קצב השימוש בלקטט לקצב הייצור ולכן רמות הלקטט ממשיכות ועולות לאורך האימון.

הביצועים שלנו בספורט סבולת נקבעים לפי ארבעה פרמטרים ניתנים לשינוי, ועדו הרבה פרמטרים שאין לנו שליטה עליהם כמו למשל המין, הגובה וכו'. ארבעת הגורמים הם: א. כושר אירובי (VO2max) אשר מגדיר את הסף העליון של יכולת השימוש בחמצן, ונובע ממגבלות אספקת החמצן המרכזית ע"י הריאות והלב ויכולת הניצול של החמצן בשרירים ע"י נימיות, כמות המיטוכונדריה, אנזימים אירוביים בתאי השריר ועוד; ב. סף לקטט (LT) אשר מתאר את אחוז הניצול המקסימלי בפועל; ג. יעילות (R) אשר מתארת את יעילות ההמרה של האנרגיה לתנועה; ו-ד. יכולת אנאירובית אשר מתארת את הרכיב האנאירובי אשר מתווסף ליכולת האירובית שלנו אבל מוגבל בכמותו וקובע את הביצועים בפועל.

כאשר אנחנו מסתכלים על האימונים בעצימויות השונות אנחנו מגלים שהם תורמים לכל ארבעת מארבעת רכיבים אלה במידה שונה, כ]י שניתן לראות בטבלה המצורפת שהותאמה מקוגן. בנוסף, צריך לזכור כי מעבר להסתגלויות הרצויות, כל אימון מייצר גם עייפות, אשר עולה במהירות ביחס לעצימות האימון ולכן מגבילה את מספר ומשך האימונים הקשים שניתן לבצע, ומחייבת פרק זמן שהולך ומתארך בין האימונים כדי לאפשר לגוף להשלים את תהליך ההתאוששות וההסתגלות ולהימנע ממצבים שליליים שבהם עומס מצטבר מוגזם גורר תהליכים פיזיולוגיים שליליים.

 

 

תוכניות האימונים קושרות את האימונים הבודדים למסגרת שלמה אשר כוללת הדרגתיות, מחזוריות, תקופתיות, מנוחה והתאמה לתנאי ההתחלה והסיום, ומאפשרות אינדיבידואליזציה למתאמן. כדי לפשט את הדברים אנו נוטים לחלק אותן למספר מודלים בהתאם לחלוקת האימונים בין דרגות העצימות השונות. למשל אימוני סף אשר משלבים הרבה אימונים קלים, קצת פחות אימונים בינוניים ומעט אימונים קשים, אימונים פירמידיאלים שנותנים דגש בעיקר לאימונים הקלים, אימוני Sweet Spot שמתרכזים בעיקר באימונים בינוניים ונותנים הכי הרבה תמורה לזמן אימון, אימונים מקוטבים המוכרים גם כ-80/20 שנותנים דגש דווקא לאימונים הקלים ולקצת אימונים קשים כמעט ללא אימונים בינוניים, אימוני HIIT לספורטאים קצרים בזמן וסבלנות אשר מחפשים לעשות כל אימון הכי קשה ומודלים נוספים.

 

 

אם מסתכלים על מודל האימונים של מרבית הספורטאים החובבים, כפי שמשתקף במערכות כמו סטרבה וזוויפט, אפשר לראות שרובם מתאמנים לפי מודל ה-Sweet Spot, עם מעט מאוד אימונים קלים מאוד או קשים מאוד. ומדי פעם אנחנו נתקלים בשיטות טרנדיות אשר דוחפות אימוני HIT תחת ההבטחה של מקסימום תוצאות במינימום זמן. אבל כאשר פונים לספורטאים מיקצועיים וספורטאי עילית מגלים תמונה אחרת לחלוטין, כאשר לפחות 80% מהאימונים ו-90% מזמן האימון מתבצעים בעצימות נמוכה, מרבית הזמן הנותר בעצימות גבוהה וכמעט כלום ביניהם – או במילים אחרות, הם מתאמנים לפי המודל המקוטב.

הגילוי הזה, שחלק גדול מהקרדיט לו מגיע לסטפן סיילר, הוביל להגברת הפופולריות שלו בקרב ספורטאים חוביים, כמו גם לגל של ספרים, הרצאות וכו'. עם זאת צריך לזכור שבצד היתרונות שלו יש למודל זה גם כמה מגבלות מובנות שהופכות אותו למעט פחות מתאים לקהל החובבים – הוא בנוי לנפח אימונים גבוה יחסית, מרבי האימונים מתבצעים בקצב נוח ודי משעממים למי שמחפש אקשן או אפילו סתם תחושת "התאמנתי!" בסוף האימון, והאימונים הקשים הם קשים עם צירופים של משך ועצימות מאתגרים. לעומתם דווקא אימוני ה-Sweet spot מספקים יחסית הרבה תמורה ביחס להשקעה למי שמתאמנים מספר קטן של שעות, ומספקים את הצורך בתחושת ההישג בסוף האימון מבלי להיות קשים מדי.

ואם נרד לרמת היישום, אנחנו ב-EnduCloud משתדלים לשמור על ניטרליות בנוגע למודל על פיו בונים את תכנית האימונים. עם זאת, מאחר ואנו מאמצים את הקונצנזוס המדעי בנוגע ליתרונות היחסיים של המודל המקוטב זה מודל ברירת המחדל לתוכניות שאנו מספקים למטפלים, מאמנים ומתאמנים. הניסיון המצטבר עם תוכניות אלה מלמד כי למרות הקושי הראשוני של אימוץ מודל זה על ידי המטופלים ובעיקר המתאמנים, לאחר תקופת הסתגלות ראשונית שביעות הרצון עולה משמעותית ויש פחות תופעות שליליות מאשר במודלים האחרים.  

תומר גמינדר, ספורט למחשבה

האם אנו יכולים לאבחן פציעות ריצה והאם אבחון זה משנה את הטיפול?

אחד הדיונים הנפוצים בקורסים לפיזיותרפיסטים נוגע לאבחון פציעת ריצה: האם חשוב לאבחן פציעות ריצה, האם ניתן לאבחן אותן? והאם האבחון משפיע על הטיפול? וגם על החסרונות הפוטנציאלים של הרצון לקבל אבחנה והחשש לטיפול יתר.

כמה חשוב לאבחן כשאנחנו עובדים עם רץ פצוע?

הרצים עצמם מרגישים בדרך כלל שהאבחון די חשוב, ולמעשה לפעמים מבקשים במפורש "אני רוצה לדעת בדיוק מה הבעיה", ואם זה חשוב להם אני חושב שזה צריך להיות חשוב גם לנו – לנסות לעזור להם לברר מה הבעיה. הידיעה יכולה להרגיע אותם בכך שהם מבינים מה זה לא, במיוחד אם אנחנו מסוגלים לספר להם "כן, זו הבעיה, אבל היא לגמרי ניתנת לטיפול, יש לנו תוכנית, אנחנו יכולים לעבוד יחד, ואנחנו יכולים לשפר את המצב". זה יכול להיות מאוד מרגיע למטופלים. גם עבורנו לפעמים מרגיש שאנחנו עובדים "על עיוור" אם אין לנו סוג של אבחון או מושג על הבעיה שאנו מטפלים בה.

לכן אני חושב שהגעה לאבחנה יכולה להיות חשובה, אבל חשוב להסביר זאת למטופלים בצורה הנכונה כך שיבינו שזה לא העניין של התווית אלא של ההבנה מאחוריה. האבחנה יכולה גם לסייע לרצים המטופלים לחבר את הנקודות ולעזור ולראות את הקשר האימונים שביצעו לבין כיצד רקמות מסוימות הופכות לרגישות וכואבות, ובעקבות זאת מה הם יכולים לעשות. בדוגמה שלנו נדבר על רץ שהגיע אליי עם מה שהתגלה כטנדינופתיה של ההמסטינג הפרוקסימלי, ובמבט לאחור לאימונים שלו אפשר לראות עלייה מהירה בנפח אימוני העליות. ומאחר שאנחנו יודעים שאימוני עליות מגבירים את העומס על גיד הברך הפרוקסימלי, הצלחנו לחבר את הנקודות ולומר "זה מה שעשית באימונים, וזה ככל הנראה הגביר את העומס באזורים האלה שהפכו רגישים, ולכן אנחנו הולכים לצמצם את אימוני העליות שלך ובמקביל אנחנו הולכים לחזק את שריר הירך וכו'".

האם אנו יכולים ליצור אבחנה עבור אנשים עם פציעות ריצה?

בתחומים אחרים כמו כאבי גב תחתון לא ספציפיים, ההערכה היא שלא ניתן ליצור אבחנה מבנית עבור כ-85% מהמקרים. ואני חושב שכתוצאה מכך אנחנו מרגישים קצת יותר בנוח לעבוד בלי אבחון לפי עקרונות עבודה כלליים, ואני חושב שזה בסדר בתחומים מסוימים. אני חושב שחלק מפציעות הריצה מזמינות אבחון מאחר שהכאב מגיב באופן קצת יותר צפוי לעומס, ורצים רבים סובלים מכאבים רק בזמן ריצה או רק בפעילויות ספציפיות מאוד בחיי היומיום, וגם הכאב נוטה להיות יותר מקומי. לכן אני מרגיש הרבה יותר בטוח להגיע לאבחנה אצל רצים עם טנדינופתיה של גיד אכילס מאשר אצל מי שסובלים מכאבי גב תחתון לא ספציפיים.

אני מרגיש שבמקרים רבים אנחנו נוקטים בגישה הנכונה כאשר אנחנו מגיעים לאבחנה מעשית עם פציעות ריצה אשר יכולה לעזור לנו ככל שאנו מתקדמים.

האם האבחון ממש משפיע על הטיפול, האם זה משנה?

הטיעון הוא שבכאבי גב תחתון לא ספציפיים האבחון לא ישנה את הטיפול. אני טוען שבריצה האבחון בהחלט יכול לשנות את הטיפול. לדוגמה, בואו נחזור לאותו רץ עם טנדינופתיה של ההמסטינג הפרוקסימלי. כאשר הוא טופל במקום אחר הוא אובחן בטעות כסובל מכאב עצבי שמגיע מעמוד השדרה המותני, וכל הטיפולים כוונו לכיוון זה, עם הרבה מתיחות של הגב התחתון, תרגילים לשיפור הרכיב העצבי – תרגילים שלמעשה היו פרובוקטיביים למדי לתסמינים של טנדינופתיה של ההמסטינג הפרוקסימלי . ומנגד לא היו תרגילים שכוונו לחיזוק ההמסטינג  או שינויי האימונים אליהם התייחסנו למעלה.

כולנו עבדנו עם מטופלים שלא יכולנו באמת ליצור אבחנה עובדת עבורם. אולי עם תסמינים רגיזים מאוד כאשר הרבה מהדברים שאנחנו בודקים חוזרים חיוביים, יש כאב מפושט, ואולי המופע לא צפוי. בדרך כלל עם הזמן הבעיה מתבהרת, ולכן לעתים קרובות אני אומר למטופלים שאנחנו נעבוד יחד וככל שהבעיה תתבהר נוכל לתפור תוכנית מתאימה. במצב כזה שבו אנו לא יכולים לספק אבחון, אנחנו רוצים לראות אם ניתן לשלול אבחנות ולצמצם את האפשרויות ככל האפשר. ובמיוחד בפציעות ריצה, אחת האבחנות שנרצה לנסות לשלול היכן שניתן היא שברי מאמץ, במיוחד שברי מאמץ בסיכון גבוה. לפי המחקר, שברים כאלה לוקחים בממוצע כשלושה חודשים לאבחון, ולכן מוחמצים לעתים קרובות. זה אולי אחד החסרונות של עבודה ללא אבחנה, מכיוון שיש חשש להחמיץ פתולוגיה רצינית שדורשת טיפול, כמו למשל שברי מאמץ בסיכון גבוה כדוגמת שברי מאמץ בצוואר הירך שיכולים להתקדם לשבר בצוואר עצם הירך, כך שהראיות הנוכחיות מצביעות שנדרש צילום MRI דחוף כדי לוודא שאין שבר. אז שוב, אם לא ניתן לכלול אבחנה כדאי במידת האפשר לשאול את השאלות כדי לשלול אבחנות אחרות, ולכן עם שברי מאמץ נחפש האם הם סובלים מכאבים בהליכה ונשיאת משקל, אם יש גורמי סיכון לשברי מאמץ כמו היסטוריה קודמת של שברי מאמץ, תת משקל או הרגשה רעה לעיתים קרובות, ונחפש את הסימנים והסימפטומים מתי נדרש לעשות את הצעד ולהפנות להדמיה.

כך שיש חיוב בהגעה לאבחנה, אבל אני חושב שחשוב לא פחות כיצד מציגים זאת למטופלים. מה שקורה לעתים קרובות הוא ברגע ששמים תווית על הבעיה המטופלים רצים לגוגל, וד"ר גוגל למרבה הצער מציג בעיקר את התרחישים של המקרים הגרועים ביותר. לכן אני ממש מעודד את המטופלים לא לחפש בגוגל, אלא לפנות אלי בכל שאלה או חשש.  

מה הצדדים השליליים של מתן אבחנה?

יש כמה דברים שליליים בהגעה לאבחנה, כמו למשל ראיית מנהרה כאשר אנחנו מטפלים באבחונים ומפסיקים לטפל באנשים. אנו עוברים לסוג של אוטומט כי קל לנו מבחינה קוגניטיבית לומר "זה כאב פטלופמורלי, והטיפול עבורו הוא א, ב ו-ג. אבל הטיפול צריך להיות ספציפי למטופלים, כאשר לאורך הטיפול באותה דרך מוכרת צריך לראות האם המטופלים משיגים את יעדי הטיפול והאם הם משתפרים או שצריכים גישה שונה. אני יודע שזה יכול להיות קשה, כי לפעמים המשמעות היא לדבר עם המטופלים ולהסביר שאולי טעינו בהתחלה, אבל זה חשוב כאשר המשמעות היא סטנדרט טיפול טוב יותר למטופלים שלכם.

יש סוג של מאזן בין אבחון ואבחון יתר. בעבר דיברנו על חולים בעלי צרכים שלא קיבלו מענה, או שלא קיבלו את התמיכה וההדרכה שהם רוצים וצריכים. אבל יש איזון בין צרכים שלא קיבלו מענה למענה עודף: טיפולים מיותרים, בדיקות מיותרות, תיאור עודף של דברים כפתולוגיות כאשר הם אינם כאלה. וזה משהו שאנחנו צריכים להיות מודעים מאוד אליו. יש מאמר נהדר מאת מאהר ועמיתיו שיצא ב-2019 וסיכמתי אותו באיור הבא:

אני חושב שהתוצאה הסופית של הגדלת נטל הטיפולים על המטופלים חשובה במיוחד, מאחר ואנחנו צריכים לזהות כשאנחנו עובדים עם המטופלים מתי הפתרונות שאנחנו נותנים מתחילים להרגיש כמו רשימת מטלות ארוכה וגדולה מדי על המטופל, ולכן עלינו להיות מודעים לנטל הטיפול ולנסות להפחיתו בכל מקום אפשרי. דוגמה טובה לכך היא מתן 20 תרגילים לביצוע – אולי אתם מרגישים שאתם מציעים פתרונות, אבל לעתים קרובות המטופלים קצת המומים ומרגישים שזה לא מעשי עבורם.

בואו ונחזור למטופל עם הטנדינופתיה של ההמסטינג הפרוקסימלי, ונעבור על ארבע הבעיות האלה. בהתחלה הוא סבל מכאב עצבי שמקורו בעמוד השדרה המותני, אז הוא נשלח לבדיקת MRI אם כי לא היו סימפטומים שישמשו כאינדיקציה להפניה זו: לא היו שינויים בתפקוד הנוירולוגי ולא היו טיפולים בהיסטוריה. הוא נשלח לבדיקת MRI שהייתה בדיקת יתר שהובילה לזיהוי יתר בגלל שב-MRI זיהינו בלט דיסק קטן שאנחנו יודעים שקיים אצל הרבה מאוד אנשים. הרבה אנשים רואים בבלט סיבה לסימפטומים, וזו בעיה של הגדרת יתר, כאשר אנחנו רואים משהו שעשוי להיות נורמלי לחלוטין כמו בלט דיסק ומחליטים שזו הבעיה. ואז זה הוביל לטיפול יתר, שבמקרה של ג'נטלמן זה היה הזרקה לעמוד השדרה שלא הייתה יעילה, לא שיפרה את הכאבים והייתה יקרה מאוד מבחינה כלכלית.

אני שואל את עצמי מה הם האלמנטים של בדיקות יתר שקיימים בפציעות ריצה, ואני סבור שניתוח צעד הריצה עשוי להיות לפעמים קצת אשם בבדיקות יתר, כששולחים אדם לבדיקות במכונות בדיקה תלת ממדיות יקרות עם המון טכנולוגיה, אשר סביר להניח שמזהות המון נתונים שאולי כלל לא רלוונטיים. ואז זיהוי יתר כאשר אנחנו מתחילים להסתכל על הנתונים ומניחים שהם רלוונטיים לפציעה, ועושים שורה ארוכה של שינויים אשר בהחלט ניתן לראות כטיפול יתר.

קצת חומר למחשבה, וגם משהו לתקשר בזהירות למטופלים שלכם מבחינת האיזון בין מתן מענה לצרכים שלהם לבין הפניות להדמיות מיותרות, טיפולים מיותרים וכו'. יש גם מקום לעזור להם להבין זאת, ולהסביר באופן שעוזר להם לנהל את הפציעה וגם לקבל את שיתוף פעולה של המטופלים כאשר הם שותפים לבחירת בדיקות וטיפולי ההמשך.

עלינו להיות מודעים לכך שלא הכל זקוק לטיפול ולא הכל מצריך הרבה טיפולים. לעיתים קרובות הזמן יכול להיות יעיל מאוד. במקרים רבים פשוט צריך לתת לזמן לעשות את שלו ולהיות מוכנים לעשות שינויים אשר יסייעו לתהליך השיפור. אצל רצים בהרבה מאוד מקרים מספיק להפחית את עומס האימונים לרמה שלא תגרה את הרקמות, ואין צורך ללכת במסלול של תוכניות חיזוקים והתאמות נרחבות, או של ניתוח צעדים ושינוי שלהם. לפעמים תוצאה טובה היא פשוט להיות מוכנים לעשות קצת פחות.

הנקודה האחרונה היא שיש להיות מודעים לתועלות של הטיפולים שלנו, אבל גם לנזקים הפוטנציאל של הטיפולים וההערכות שלנו שאנו נוטים להפחית בהם. השליחה של מטפלים לבדיקות נוספות, טיפולים יקרים ודברים שהם לא צריכים. ואם נזכור זאת אולי אנחנו נהיה קצת יותר הגיוניים לגבי הבחירות שאנו עושים עם המטופלים בנוגע לטיפולים שלהם.

 

מקור: תום גום, The Running Physio, תקציר: תומר גמינדר, EnduCloud

קבוצת שאלות נפוצות שחוזרת על עצמה שוב ושוב היא מה לאכול ולשתות במהלך ריצות ארוכות או אימונים ארוכים, מה ההבדל בין משקה איזוטוני לג'ל, והאם יש חלופה טבעית כגון תמרים למזונות הטכניים.

ג'ל הוא לא תרד ולא יעשה אתכם לפופאי, ותמר לא יהפוך אתכם לקארים עבדול ג'אבר. בפוסט זה אנסה לתת תשובה תמציתית פשוטה לשאלה זו. מי שמחפש להרחיב יכול לחפש בבלוג זה את התווית תזונה ומובטח לו שימצא מגוון רחב של מאמרים מעמיקים הרבה יותר.

אבל לפני שנכניס את הבהונות למי התזונה, יש כאן כמה שמחפשים את התשובה הפשוטה: מה לאכול ולשתות במהלך אימון סיבולת קצר עד בינוני (30 דקות עד כשעתיים). התשובה פשוטה הרבה יותר מהרושם שמתקבל כשקוראים את הפוסטים, פורומים, שלל העצות ב-facebook ובבלוגים שמנסים לשכנע בצורך לקנות שלל מוצרים ומתייחסים לאמונות של הכותב כעובדות, ומסבכים את התשובה עם מידע שרלוונטי רק למתאמנים למשכים ארוכים מאוד של מעבר ל-3 שעות (ולפעמים הרבה מעבר לתוך עולם האולטרה). התזונה במהלך אימוני סיבולת קצרים עד בינוניים למרביתנו היא הדבר הכי פשוט שבעולם:

• מים: כ-0.4 ליטר עד 0.8 ליטר לשעה, ובתוך טווח זה לפי תחושת הצמא
• ג'ל/איזוטוני: מספקים אנרגיה ומעט מלחים, רלוונטיים לריצות ארוכות משעה למתחילים ושעה וחצי עד שעתיים למנוסים, 30-60 גרם פחמימה (1-2 ג'לים) לשעה, החל מתחילת האימון (ג'ל ראשון סביב ה-30 עד 45 דקות).
• מלח: אין מה לחשוב אפילו על ריצות מתחת ל-3 שעות. מעבר לכך הכמות בכדור בודד זניחה, כך שהוא לא יזיק (אבל גם לא יועיל).
  
  ·         כל השאר: מיותר.

ועתה לפרטים, למי שרוצה להבין ולמי שמחפש את ההתאמות המדויקות עבורו:

שתי נקודות שחשוב לזכור: התפקיד העיקרי של המזון בזמן פעילות הוא לספק אנרגיה זמינה בצורה של פחמימות הנספגות במהירות, לצמצם את אבדן האנרגיה באירועים ארוכים ולשפר את הביצועים. מנגד, אחת המטרות, בפרט באימונים לתחרויות ארוכות מאוד, היא להרגיל את הגוף להשתמש בשומן כמקור דלק, ושימוש עודף בפחמימות במהלך האימונים עלול לפגוע במטרה זו. לכן אין אסטרטגיה יחידה לצריכת מזון לפני ובמהלך האימון, ויש חשיבות להתאמתה למטרות האימון.

1.    סוגי המזונות לאימונים

סוגי המזונות המשמשים באימונים ניתן לחלק לפי המקור ולפי המרקם:

-          מזונות טכניים/מהונדסים – כוללים משקאות איזוטוניים, ג'לים, בארים וסוכריות לעיסה, המבוססים בעיקר על מלטדוקסטרין, לפעמים עם תוספות שונות כמו פרוקטוז, מלחים/אלקטרוליטים, חומצות אמינו/חלבון, קפאין ועוד. מאחר והם מורכבים כמעט אך ורק מפחמימות הם מציעים את צפיפות האנרגיה הגבוהה ביותר, בעלי אינדקס גליקמי בינוני-גבוה, ועם מעט מאוד תופעות לוואי כתוצאה מחומרים נוספים. חסרונותיהם העיקריים הם מחיר וטעם/מירקם שיש מי שמתחברים אליהם ויש מי שסובל מהם קשות.

-          מזונות טבעיים – כאן מככבים מוצרים כגון תמרים ופירות יבשים אחרים, ולצידם מגוון תערובות ומאפים הכוללים אותם. יתרונם הגדול במחיר ובטעם. הם מציעים צפיפות אנרגיה נמוכה יותר, אינדקס גליקמי בינוני, וכוללים מגוון רחב של רכיבים נוספים, אשר אולי המשמעותי מביניהם הוא סיבים תזונתיים.

-          מרקם – המזונות יכולים להגיע כנוזל (משקה איזוטוני), ג'ל (נוזל צמיגי דחוס) או מוצק (בארים/תמרים). יש מגוון רחב של מחקרים המראים כי אין משמעות למרקם מבחינת הזמינות האנרגטית של תכולת מזונות אלו. מנגד, מחקרים הראו כי מזון מוצק נוטה לגרום למצוקה בבטן אצל רצים (חוסר נוחות/כאבים/צורך להתפנות) לעתים קרובות, תופעה שלא נמצאה אצל רוכבים.  

 

2.    הרכב המזונות לפעילות ספורטיבית

הרכיב העיקרי במזונות הטכניים הוא מלטודקסטרין: מלטודקסטרין (באנגלית: Maltodextrin) הוא רב-סוכר המופק על ידי הידרוליזה של עמילן ומשמש כתוסף מזון שכיח במזון מעובד. התוצר משמש לרוב כממתיק מלאכותי. מתיקותו משתנה בהתאם להפקתו. הדרך הנפוצה ביותר להפקתו היא מהידרוליזה של עמילן חיטה או תירס (ויקיפדיה).

בנוסף, המזונות יכולים להכיל:

-          מלח/אלקטרוליטים – התוספת של נתרן כלורי (מלח שולחן) ואשלגן כלוריד מקובלת במרבית המזונות. הסיבה המקורית להוספתם היא שיפור ספיגת הגלוקוז במשאבת הנתרן-גלוקוז (SGLT) במעי. בנוסף, במאמצים ממושכים מאוד, מסייעת תוספת האלקטרוליטים בהאטת קצב דלדול מאגרי הנתרן בגוף. ניתן למצוא גם מוצרים נטולי פחמימות/דלי קלוריות אשר עיקר תכולתם אלקטרוליטים בלבד בצורה של כדורי מלח/אבקת אלקטרוליטים/משקה אלקטרוליטים. אתם מוזמנים לקרוא עוד על אסטרטגיית צריכת השתייה ואלקטרוליטים, והאיזון העדין ביניהן במרוצים ארוכים, כאן.

-          פרוקטוז – מחקרים גילו כי כמות הגלוקוז שאדם מאומן מסוגל לעכל ולספוג במהלך שעה של פעילות גופנית מוגבלת למעט יותר מ-60 גרם בשעה (250 – 300 קלוריות). על ידי הוספת פחמימה נוספת, בד"כ פרוקטוז, בעלת מסלול ספיגה שונה, ניתן להגיע לצריכה של כ-90 גרם לשעה (כ-350 קלוריות). חסרונו העיקרי של הפרוקטוז הוא שיש אנשים הרגישים יותר אליו, ועשויים לסבול ממצוקה בבטן בעקבות שימוש במוצרים המכילים פרוקטוז.

-          קפאין – קפאין הינו חומר ארגוגני מוכח, המסייע לביצועים הפיזיים והמנטליים במינונים של 1 – 3 מ"ג לק"ג משקל גוף, ולכן נכלל במינונים שונים במוצרים רבים. יש לשים לב כי לא הוכח שכמות גדולה יותר ש קפאין מספקת שיפור נוסף, אך חלק מהספורטאים עשויים לסבול מהפרעות בבטן או סימני חרדה כתוצאה מרגישות או עודף קפאין.

-          חלבון/חומצות אמינו – לחלבון יש חשיבות בתהליך ההתאוששות של הגוף לאחר מאמץ, והוא מהווה מקור משני לאנרגיה בזמן מאמץ. לפיכך נהוג להוסיף אותו למאכלי/משקאות התאוששות שלאחר אימון, ולפעמים גם לאלו המשמשים בזמן האימון. כאשר משווים את ההרכב על התווית של מוצרים שונים חשוב לזכור שחלבון מורכב מחומצות אמינו, ומתפרק אליהן לפני שהוא נספג במעי, ומחקרים אינם מראים יתרון מובהק של צורה אחת על השנייה (כולל לשימוש בחומצות אמינו מסועפות – BCAA). מנגד, בדומה לפרוקטוז, יש אנשים שסובלים ממצוקה בבטן בעקבות הוספת חלבון.

-          ויטמינים/מינרלים – מוצרים רבים מכילים תוספות של ויטמינים ומינרלים כגון מגנזיום, סידן, ויטמין C ועוד. בצד החשיבות של חומרים אלו לבריאות הכללית, בד"כ הכמויות שלהן במזונות הטכניים זניחות יחסית ביחס לכמות היומית המומלצת.

-          סיבים תזונתיים – לסיבים תזונתיים חשיבות גדולה בתזונה השוטפת. אחת התופעות החיוביות שלהם היא ספיחת מים והגברת פעילות המעי. סיבים תזונתיים נפוצים במזונות ממקור צמחי כגון פירות יבשים, ולכן יש מי שעשויים לסבול ממצוקה במערכת העיכול בעקבות אכילת פירות יבשים כגון תמרים.

 

3.    כמה מזון צריך לצרוך בזמן הפעילות

כמות המזון שיש לצרוך בזמן פעילות וסוג המזון שניתן לצרוך משתנים בהתאם לעצימות ומשך הפעילות, כפי שניתן לראות בטבלה הבאה (הטבלה מכוילת לספורטאים מאומנים היטב, מי שאינם מאומנים יצטרכו לשנות ערכים אלו כלפי מטה):

משך האימון	כמות פחמימות נדרשת	סוג פחמימות מומלץ	המלצות נוספות
30 – 75 דקות	כמויות קטנות או שטיפת פה	פחמימות בעלות מסלול ספיגה יחיד או יותר	אימון תזונתי מומלץ
1 – 2 שעות	30 גרם לשעה	פחמימות בעלות מסלול ספיגה יחיד או יותר	אימון תזונתי מומלץ
2 – 3 שעות	60 גרם לשעה	פחמימות בעלות מסלול ספיגה יחיד או יותר	אימון תזונתי מומלץ מאוד
> 2.5 שעות	90 גרם לשעה	פחמימות בעלותמסלולי ספיגה מרובים בלבד	אימון תזונתי חיוני

 

 

 

 

 

 

 

אם נשווה זאת לתכולת האנרגיה של המזונות המקובלים אצל רצים וספורטאים נקבל:

-          שקית ג'ל –כ-22-25 גרם פחמימות מתערובות ביחסים שונים של מלטודקסטרין+פרוקטוז, בד"כ כ-100 קלוריות לשקית בגודל סטנדרטי ואינדקס גליקמי בינוני-גבוה

-          איזוטוני – לבקבוק של חצי ליטר, כ-30 גרם פחמימות ביחסים שונים של ממלטדקסטרין+פרוקטוז שמספקות כ-120 קלוריות

-          תמר – כ-8 עד 12 גרם פחמימות, מתוכן כ-1 גרם סיבים תזונתיים, אשר שוות לכ-30 עד 40 קלוריות ואינדקס גליקמי בינוני.

 

4.    סוג המזון לצריכה בזמן הפעילות

בזמן פעילות המתבצעת עצימות נמוכה אין כמעט חשיבות לסוג המזון, ולכן אם יצאתם לטיול בהליכה או רכיבה, המבורגר בלחמנייה עם צ'יפס ייתן מענה טוב לא פחות ממזון טכני. ככל שהעצימות והמשך עולים עולה חשיבות סוג המזון הנצרך בכדי לקבל מקסימום קלוריות במינימום תופעות לוואי.

במאמצים מתונים, במיוחד כאלה שאינם ארוכים מאוד, יש רבים שבוחרים להסתפק בחלופה הטבעית של תמרים ופירות יבשים אחרים, כמו גם במאפים שונים כגון בייגלה וסוכריות ג'לי.  מאכלים אלו מוחלפים יותר ויותר על ידי מזונות טכניים כמו ג'לים, איזוטוני ובארים בתחרויות למרחקים ארוכים כגון מרתון ואיש ברזל.

 

חשוב לשים כי אנשים שונים מתמודדים עם מזונות שונים באופן שונה, ולכן חשוב לתרגל כל מזון חדש בזמן אימונים ולא לנסות דברים חדשים בתחרויות.

הבטן גם היא ניתנת לתרגול, ולכן בתחרויות הדורשות תזונה בזמן התחרות, חשוב לתרגל את צריכת המזון באימונים הדומים ככל הניתן לתחרות עצמה, הן בכדי להרגיל את הבטן לצריכת המזון בכמויות הדרושות, והן כדי ללמוד ממה יש להימנע והיכן הגבול עובר.

צריכת מזון מסוגים וכמויות שאינם מתאימים יכולה להוביל לתופעה המוכרת כסתימת בטן – כאשר קצב ספיגת המזון אינו משיג את קצב הצריכה, וכתוצאה מכך נוצרת תחושת אי-נוחות, אשר יכולה להוביל לכאבים ואף להקאות. התמודדות לא נכונה עם תזונה בתחרות יכולה לגזול זמן רב, ואף להוביל לפרישה לפני קו הסיום.

 

5.    מתי לא נשתמש בג'לים ו/או איזוטוני?

באימונים קצרים עד כשעה אין צורך פיזיולוגי באנרגיה, מאחר ומאגרי הגליקוגן בגוף מספיקים לכשעה אצל אדם לא מאומן ועד כשעתיים אצל ספורטאי מאומן מאוד. עם זאת, שטיפת הפה עם פחמימות מאותת למוח על זמינות של חומרי הדלק לפעילות ומקלה על ביצוע מאמץ עצים, ולכן יש שמשתמשים בטכניקה זו של צריכת כמות פחמימות קטנה או גרגור של משקה פחמימות גם בתנאים אלה.

מעבר לכך, ספורטאים המתאמנים לאירועים ארוכים משתדלים להרגיל את הגוף להסתמך מעט יותר על מאגרי השומן בגוף ומעט פחות על הפחמימות. הדרך לעשות זאת היא על ידי המעטת השימוש בפחמימות זמינות באימונים, והגבלה שלהן לאימונים ארוכים מאוד (מעל שעתיים עד שלוש). חשוב לשים לב לעשות שימוש חכם בטכניקה זו, מאחר ובצד התועלת שבה לשימוש בשומן כדלק, היא עלולה לפגוע באיכות האימון.

 

6.     האם ניתן להכין איזוטוני/ג'ל/בארים לבד?

כן, בהחלט.

משקאות איזוטוניים הם הקלים ביותר להכנה – פשוט קחו תערובת של מיץ מוכן, דללו אותה לחצי מהריכוז המומלץ/מקורי, והוסיפו ככפית מלח לכל ליטר. הבעיה העיקרית – טעם.

בארים ניתנים להכנה עצמית, והרשת מלאה במתכונים טבעיים יותר וטבעיים פחות, בלי חלבון ועם חלבון – וכאן רק הדמיון מהווה גבול. 

ג'לים גם הם ניתנים להכנה עצמית. את המלטודקסטרין ניתן לקנות בשקים מחיר של 6 ₪ לקילו, או מעט יותר בכמויות קטנות יותר. אליו ניתן להוסיף תוספים וחומרי טעם וריח כרצונכם על מנת להגיע למרקם נסבל. הבעיה העיקרית היא האכסון של התוצר – תערובת סמיכה ודביקה.

 

7.    האם צריכת הפחמימות איננה יחסית למשקל הספורטאי?

שאלה זו נשאלה ונענתה במספר מחקרים וניירות עמדה. המסקנה הייתה שהמגבלה אינה נובעת ממגבלות ניצול הפחמימות בשרירים אלא ממגבלות הספיגה של הפחמימות במעי, ולכן נכון יותר לבטא אותה במספרים אבסולוטיים ולא יחסיים למשקל הספורטאי.

המסקנות מן המחקרים היו ש:

א. יש קשר ברור בין כמות הפחמימות שצורכים בזמן פעילות ממושכת לביצועים, כלומר מי שצרכו יותר פחמימות נטו לסיים בזמנים טובים יותר

ב. מערכת העיכול (קולטני ה-SGLT - נתרן-גלוקוז) מסוגלת לספוג עד כ-60 גרם גלוקוז בשעה (כמובן שיש שונות אישית כמו בכל דבר, אשר נובעת בין השאר מכמות הפחמימות בתזונה היומיומית). כמות גדולה נקשרה לעלייה בשכיחות של בעיות במערכת העיכול.

ג. ע"י שימוש בתערובת פחמימות המנצלות גם מסלולי ספיגה אחרים כמו פרוקוטוז ניתן להגדיל את ספיגת הפחמימות עד כ-90 גרם בשעה, אבל לשם כך צריך גם תערובת פחמימות וגם אימון של מערכת העיכול.

מי שעקב אחרי הפרויקטים של שבירת גבול השעתיים במרתון בוודאי שם לב לשימוש שנעשה שם בסוג חדש של תוסף פחמימות שניקרא הידרו-ג'ל, שעושה ניסיון לספק פחמימות בפורמט חדש אשר מאפשר ריכוז גבוה יותר מזה שמשמש במשקאות/ג'לים היום וכתוצאה מכך טוען ל-"שבירת" החסם של 60 גרם גלוקוז בשעה. לפחות כרגע עדיין אין מחקר מסודר שיענה על שאלה זו.

 

8.    לסיכום

לא ניתן להפריז בחשיבות התזונה בתחרויות ארוכות. לא סתם טוענים כי בתחרות איש ברזל יש ארבעה מקצועות: שחיה, רכיבה ריצה ותזונה. תזונה לא נכונה במהלך התחרות תוביל לתוצאה לא טובה, או לפרישה באמצע, בעוד שתזונה טובה תאפשר לכם למצות את מה שבניתם באימונים.

חשיבות התזונה עולה עם משך ועצימות האימון. בעוד שבמאמצים קצרים של שעה עד 90 דקות בתלות ברמת האימון והמתאמן אין כלל צורך במזון, הרי במאמצים ארוכים התוצאה קשורה קשר הדוק ליכולת לצרוך כמות מקסימאלית של מזון במהלך התחרות.

כולי תקווה כי מדריך מקוצר זה יסייע בהסרת מעט מהערפל אשר מכסה, ולא בצדק, תחום זה. במידה ונותרו שאלות פתוחות אתם מוזמנים ליצור קשר ואנסה להשלים את החסר.   

1.      ואם חשקה נפשכם להכין ג'ל בייתי – המתכון של אברהם חרמון (כימאי ורץ למרחקים) בהשראת הג'לים של גו (המתכון הזה מכין כ-12 ג'לים:

מלטודקסטרין 204 גרם

פרוקטוז 76 גרם

מלח לימון 3.2 גרם, אבל אפשר לשחק כדי להגביר עוד חומציות. בטעם תפוז אפשר להוסיף פחות.

נתרן ציטראת 1.4 גרם

מלח (נתרן כלוריד) 850 מ"ג

סידן קרבונאט 600 מ"ג

מערבבים את כל המרכיבים היבשים. מוסיפים 100 – 110 גרם מים עד שמגיעים לסמיכות הרצויה. אחרי ערבוב מוסיפים תמצית לימון או תפוז, כ-3 – 4 טיפות (שמן אתרי) לפי טעם. מערבבים עד שהגושים נעלמים. הג'ל נראה לבן אבל תוך יום-יומיים הופך לשקוף. ניתן לאכסן את הג'ל בכל בקבוקון גמיש. כל המרכיבים הלא סטנדרטים (נתרן ציטראת, מלטודקסטרין ופרוקטוז) נרכשו בחנות טקסטורות בפתח תקווה (texturot.co.il). המרכיבים העיקריים עולים גרושים. ניתן כנראה להשתמש בסוכר תירס במקום פרוקטוז אבל המתכון נשאר נאמן למרכיבים שמופיעים על הג'ל המקורי.

כולנו מכירים את התופעה של אף נוזל בריצות חורפיות וקרות, אבל מה הסיבה? והאם זו תחילתה של הצטננות?

ישנן סיבות רבות לכך שהאף נוזל – או למה שאנו קוראים נזלת (Rhinorrhea).

אבל לפני שנמשיך לשאלה מדוע רצים סובלים מנזלת במזג אוויר קר, חשוב להבין שלנזלת יש תפקיד חשוב. מקור הנזלת הוא בהפרשה שמקורה בתאים המרפדים את מעברי הסינוסים והתפקיד שלה הוא ללכוד חלקיקים זעירים כגון אבק למנוע מהם לעבור הלאה לתוך מערכת הנשימה התחתונה. התאים מפרישים כמות בסיסית נמוכה יחסית באופן קבוע. כאשר ישנו גירוי חיצוני הפרשה זו יכולה לעלות באופן משמעותי ובשלב זה תופיע הנזלת. כאשר נגיפים או חיידקים חודרים לאף כמו במקרה של הצטננות או שפעת, הם גורמים לדלקת המגרה הפרשת יתר של נזלת וכן גיוס של תאי דלקת. תאי הדלקת הנוספים מעלים את סמיכות ההפרשות ומעניקות להם את גוון צהבהב ירקרק. גם חשיפה לאלרגנים מגרה ייצור של ריר נוסף, בין אם מדובר באבקה, קשקשים של בעלי חיים או משהו אחר. בכי חזק יכול גם הוא לגרום לניקוז עודף של נוזלים דרך צינור בפינת העין הפנימית לחללי האף והחוצה דרכו.

אבל מדוע האף שלך נוזל בריצה חורפית קרירה, אפילו ללא מחלה או סיבה אחרת?

אחד התפקידים הבסיסיים של האף הוא לחמם וללחלח את האוויר שאנו נושמים תוך שהוא עובר למטה אל הריאות. לכן כששואפים אוויר קר ויבש, הרקמה הלחה בתוך האף מגדילה אוטומטית את ייצור הנוזלים כדי לבצע את העבודה שלה בהגנה על רקמות הריאה הרגישות. אבל כשיש יותר מדי נוזלים, העודפים נוטים לטפטף החוצה ויוצרים נזלת.

בנוסף, לחורף יש השפעות אחרות המעלות את הסבירות לנזלת. טמפרטורות קרות יכולות לגרום להתעבות של האוויר החם והלח שחוזר מן הריאות ויוצא בנשיפה בתוך האף, וליצור טיפות מים גדולות וכבדות שיכולות גם לטפטף מהנחיריים. ובנוסף, אוויר קר גם מגביר את הפרשת הריר בדרכי הנשימה וכתוצאה מכך את ייצור הליחה.

למעשה, מחקר שפורסם ב-1991 ב- Annals of Allergy, Astma and Immunology מצא כי כמעט 100 אחוז מהגולשים התלוננו על נזלת בזמן שהשתתפו בספורט. מחקר זה הוביל לשם חדש "אף גולשים".

אף שנזלת מעצבנת כמעט בכל עונה, היא לא מזיקה. ואם אתם חוששים שתצטננו מלהיות בחוץ בקור, הסירו דאגה מלבכם. למרות שזה מיתוס נפוץ, המומחים סבורים שהסיבה שהצטננות נפוצה יותר בחורף היא מכיוון שאנו מבלים זמן רב יותר עם אנשים אחרים במקומות סגורים, והם מדביקים אותנו בווירוסים שלהם כשהם מתעטשים ומשאיר וירוסים או חיידקים על המשטחים שאנו נוגעים בהם. ולכן הפתרון הטוב ביותר שלא להידבק בהצטננות הוא פשוט לשמור על היגיינה בסיסית, להקפיד על נטילת ידיים תכופה, ולהימנע מנגיעה בפנים עם הידיים.

ותמיד יש את העצה של אמא, שאכן עובדת: לפני שיוצאים לקור, כסו את האף והפה בצעיף. אוויר שנשאף דרך הבד יהיה חם ולח יותר, ויפחית את הצורך של האף לייצר נזלת.

ואחרון אחרון חביב, למרות שהדרך המנומסת והנעימה להיפתר מן הנזלת היא ממחטה, פתרון זה איננו תמיד פרקטי בזמן ריצה.

דרך מעט ברברית והרבה יותר יעילה היא מה שנקרא באנגלית farmer’s blow, או בפשטות לסתום נחיר אחד ולנשוף בכל הכוח, ואח"כ לחזור בצד השני. כמובן שמומלץ מאוד לבדוק שאין סביבכם מישהו בזמן המעשה

ועוד תוספת קטנה לשחיינים שבינינו שסובלים מאף סתום ו/או נוזל אחרי השחייה.

זו תופעה לא נדירה כפי שניתן לחשוב ונגרמת מתגובה אלרגית לחומרים בבריכה, ותרסיס אף אנטי-אלרגני מעט לפני השחייה עשוי להקל עליכם מאוד.

זה מרגיש כאילו התקיפו אתכם מהמארב. כאשר שריר מתכווץ בכאב במהלך אימון או תחרות, התנועה שלכם קדימה נעצרת בחריקת צמיגים, ולפעמים בצרחה, עד שוך ההתכווצות והחזרה בזהירות לתנועה. כמעט כולם חוו התכווצות שרירים – כיווץ כואב, בלתי רצוני, ומתמשך של שריר אחד או יותר שיכול להוביל להפסקה הפתאומית של הפעילות. ייתכן שתיתקלו גם בכאב מתמשך, ירידה בתפקוד הרגיל של השרירים, ואפילו סימנים ותסמינים של נזק לשרירים. אתם מכירים את הכאב אבל מה לגבי שורש ההתכווצות? אתם מכירים את הטיפולים הביתיים הפופולריים: בננות, כדורי מלח ואלקטרוליטים. אבל מה המדע האמיתי אומר על מניעה וטיפול? המדענים החלו לפתור את התעלומה של בעיה עתיקה כמו התחרות עצמה.

מאת: ד"ר בוב מוריי, TrainingPeaks; תרגום: תומר גמינדר, ספורט למחשבה

(הערה: אני מביא כתבה זו של ד"ר בוב מוריי שהתפרסמה ב-TrainingPeaks מאחר ואני סבור שנושא ההתכווצויות מטריד רבים וטובים, ועוד יותר מוטרד מכך שרבים מחפשים "פתרונות קסם בצינצנת" תוך התעלמות מהשורשים האמיתיים להתכווצויות. עם זאת, אני סבור שבצד הצגת נקודות מעניינות על הנושא, הכתבה מפספסת נקודות חשובות כמו מדוע שרירים מסויימים הם אלו שנוטים להתכווץ, ומדוע ההתכווצויות קורות בעיקר בשרירים המשמשים בפעילות. בסוף בכתבה ניתן למצוא הפנייה לפוסט ישן בנושא, המציג נקודת מבט דומה, אבל עם מספר הבדלים, ששופך אור נוסף על הנושא.  ת.ג.)

 

התכווצויות אינן דבר חדש

שלא במפתיע, יש תיעוד בכתב של התכווצויות שרירים לפחות מלפני מאה. דבר אחד שההיסטוריה מלמדת אותנו לבטח – השרירים לא מתכווצים מעצמם.

השרשרת הרגילה של אירועים היא שכאשר מחליטים לזוז, המוח שולח אותות לתאי עצב בחוט השדרה שמתחברים לשרירים. השריר המגורה מתכווץ ואתם נעים. כאשר קלט העצבים לשרירים מפסיק, וכך גם התכווצות השרירים. הסבר פשטני זה מזניח פרטים רבים, לרבות העובדה החשובה שכאשר השרירים מתכווצים, הרבה מידע נשלח מהשרירים והגידים הקשורים אליהם (דרך תאי עצב לחישה הטבועים בהם) בחזרה לחוט השדרה כדי לידע את מערכת העצבים המרכזית על הפוזיציה של המפרקים, אורך השרירים, המתח בגידים , טמפרטורת השרירים והסביבה הכימית סביב. הגוף הוא מעגל מודפס מורכב, אשר כל הזמן מסתגל לקלטים חדשים.

 

התכווצויות הן כשל בפעולה העצבית-שרירית

כאשר המערכת העצבית-שרירית עובדת בסנכרון, שגרת האימונים שלכם יכולה להמשיך במשך שעות. אתם מרגישים בלתי ניתנים לעצירה. אבל כאשר המערכת מוטרדת מגלוקוז נמוך בדם, דלדול הגליקוגן בשריר, התייבשות, נזק מצטבר לשרירים, טמפרטורת גוף גבוהה, אובדן מלח חמור, הצטברות של מטבוליטים או זרימת דם מופחתת לשריר, תתרחש עייפות הדרגתית או פתאומית. המערכת העצבית-שרירית הופכת בלתי יציבה. התכווצויות שרירים לעתים קרובות קשורות לעייפות, דוגמא כואבת של כישלון בביצועים העצביים-שריריים.

 

ככל שתמונה מלאה יותר של האטיולוגיה (הסיבה) להתכווצויות שרירים מתגלה באמצעות מחקרים על ידי חוקרים כמו ד"ר רוד מקינון (Dr. Rod MacKinnon), מדען מוח חתן פרס נובל, צומחות תובנות חדשות שיסייעו למנוע או למזער את ההתכווצויות. ראשית, ההתכווצויות אינן באשמתכם. סביר להניח שלהתכווצות אין קשר הדוק להכנה או לכושר. כפי שאנו למדים, פריצת הדרך בפתרון תעלומת ההתכווצות היא בהבנת שורש הבעיה. זה לא השריר; זה העצב.

 

זה לא השריר; זה העצב

תאי שרירי השלד, בניגוד לתאי שריר הלב בלב והשרירים החלקים המצפים את החלק הפנימי של כלי הדם והמעי, נמצאים תחת שליטה רצונית. אתם מורים לשריר להתכווץ והוא מציית.

אבל כל אותן השעות שביליתם באימונים יכולות להיות לחינם אם התכווצות שרירים תכה בכם בתזמון גרוע. אתם לא תוכלו להשלים את המרוץ או האימון. ללא קשר לתנאים שמעוררים אותה, התכווצות שרירים נגרמת בגלל עצב היפר-מגורה, ואם נדייק יותר הכוונה לנוירון מוטורי מסוג אלפא (alpha motoneurons), תאי העצב שמקרינים מעמוד השדרה ישירות לסיבי שריר שלד מרובים. הנוירונים המוטוריים ותאי השריר המחוברים אליהם משתוללים, והיחידה המוטורית מתפקדת שלא כהלכה. במעבדה, ניתן לגרום לשרירים להתכווץ על ידי גירוי חשמלי של הנוירונים המוטוריים, דרך פשוטה להמחיש את הנקודה שהשרירים הם עבדים של מערכת העצבים.

 

שמירה על ביצועים עצביים-שריריים

כמה רמזים חשובים צצו בשנים האחרונות אשר תומכים ברעיון ש-"הרגעה" של עצבים היפר-מרוגשים תמנע התכווצויות שרירים. ממצא ראשוני הוא שאצל אנשים הנוטים להתכווצות נדרש פחות גירוי חשמלי כדי לייצר התכווצות, מה שמציע על כך שהמערכת העצבית-שרירית שלהם רגישה יותר להתכווצויות. תצפית זו עוזרת להסביר מדוע חלק מהספורטאים נרדפים על ידי התכווצויות, ואילו אחרים סובלים מהבעיה רק לעתים נדירות.

הוצעו בעבר מיני "מרפא" שונים להתכווצויות שרירים, כולל אכילת חרדל ושתיית מיץ מלפפונים חמוץ. בהתחלה, האפקטיביות של מיץ מלפפונים חמוצים גרמה למדענים לתהות, אך מחקרי מעבדה אישרו את היעילות שלו, לפחות בקבוצות שרירים קטנות ברגל שגורו חשמלית להתכווץ. תוצאות אלה הובילו מדענים לשער כי מיץ חמוצים עשוי להפעיל סיבים תחושתיים בפה ובגרון לשלוח אותות למערכת העצבים שיירגעו את הנוירונים המוטוריים ההיפר מרוגשים ולהפחית את משך ההתכווצות.

חיבור זה בין הפה - לחוט השדרה - ולשריר איננו מופרך כפי שעלול להישמע. כולנו חווינו איך מערכת העצבים מגיבה למשקאות קרים כקרח, תמיסות חומציות כגון מיץ מלפפונים חמוצים ותבלינים חריפים. לדוגמא, "קפיאת המוח" מתרחשת לעתים קרובות כתוצאה משתייה מהירה של משקאות קרים כקרח בגלל קירור המהיר של גנגליון הספנו-פלטיני (sphenopalatine), אשכול של עצבים הסמוך לגג הפה. מסיבות דומות, תבלינים מסוימים וחומרים טבעיים אחרים עשויים להיות מועמדים טובים למניעת התכווצויות, מאחר שתבלינים כגון קפסאיצין בפלפלים אדומים משפעלים ערוצים ספציפיים בקרום של עצבים תחושתיים בשם TRP אשר נמצאים באזור הלוע התחתון (פה וגרון) והוושט אשר מקרינים לחוט השדרה ובעקיפין מעכבים נוירונים מוטוריים מסוג אלפא היפר-מרוגשים.

תיאוריה זו הגיעה למק-קינון (MacKinnon), שהוא ספורטאי סיבולת וחותר קייקי ים בעצמו, לאחר התקף של התכווצויות כואבות בים הפתוח. הניסיון הזכיר לו שמלבד היותם מטרד כואב, התכווצויות שרירים יכולות להיות ההבדל בין חיים ומוות במצבים מסוימים. מק-קינון זכה בפרס נובל לכימיה בשנת 2003 על עבודתו בהבנה כיצד ערוצים בקרום תא פועלים בכדי להעביר יונים כגון אשלגן מצד אחד של הקרום לצד השני. כשהוא בונה על זה, הוא טען ששילוב משפעלי ערוצי TRP טבעיים יכולים לשפעל עצבים שיכולים בתורם לעכב את הנוירון המוטורי מסוג אלפא ההיפר מרוגש שגורם להתכווצויות.

הרעיון המקורי של מק-קינון הביא לגל של מחקרי מעבדה ושדה, כאשר התוצאות האחרונות מראות שהתדירות ומשך הזמן של התכווצויות ניתנות להפחתה כאשר הנחקרים בולעים משקה חריף שפותח במיוחד לפני הפעילות הגופנית.

כתוצאה ממחקר זה, אנו מתקרבים עוד צעד להבנת הסיבה האמיתית להתכווצויות. כך, בעוד שאלקטרוליטים, שתייה וכושר בהחלט חשובים לביצועים, ספורטאים לא צריכים לחפש אלמנטים אלה כדי לרפא את בעיית ההתכווצויות שלהם. ככל שאנו ממשיכים ללמוד יותר על השורש של התכווצויות, אנו גם מתחילים להבין כיצד אנו יכולים למנוע אותן.

 

ד"ר בוב מוריי (Bob Murray)

בוב מוריי, PhD, FACSM הוא המנהל של  Sports Science Insights, LLC, חברת ייעוץ אשר מסייעת לחברות וארגונים הזקוקים למומחיות ממוקדת במדעי הספורט ותזונת ספורט.

הלקוחות של SSI נעים מחברות סטארט-אפ לחברות Fortune 100.

לפני ייסוד SSI, ד"ר מוריי היו מהמייסדים ומנהל בכיר במכון למדעי הספורט של גייטורייד מ-1985 ועד 2008. מחקרו של ד"ר מוריי על צרכי השתייה של ספורטאים והתגובה הפיסיולוגית ובביצועים לצריכת נוזלים, פחמימות ואלקטרוליטים תרמה להבנה הרחבה יותר של חשיבות שתייה מספקת במהלך פעילות גופנית.

ד"ר מוריי קיבל את הדוקטורט שלו בפיזיולוגיה של האימון מאוניברסיטת אוהיו, הוא חבר במכללה האמריקנית לרפואת ספורט, וחבר כבוד של האקדמיה לתזונה

---

מקורות

1.    Minetto MA, A Holobar, A Botter, D Farina. (2013) Origin and development of muscle cramps. Exerc Sports Sci Rev 41(1):3-10.

2.    Minetto MA, A Botter. Elicitability of muscle cramps in different leg and foot muscles. (2009) Muscle Nerve 40:535-544.

3.    Miller KC, GW Mack, KL Knight, JT Hopkins, DO Draper, PJ Fields, I Hunter. (2010) Reflex inhibition of electrically induced muscle cramps in hypohydrated humans. Med Sci Sports Exerc 42(5):953-961.

הועדה לפרקטיקות במיילדות

מסמך זה משקף את ההתקדמות הקלינית והמדעית העולות נכון לתאריך כתיבת נייר עמדה זה ונתונות לשינויים. אין לפרש את המידע כמכתיב מסלול טיפולי או הליך בלעדיים שיש לעקוב אחריהם.

תקציר

פעילות גופנית בכל שלבי החיים משמרת ומשפרת את כושר הלב-ריאה, מפחיתה את הסיכון להשמנה ולתחלואה הנלווית לה, ומביאה לעלייה בתוחלת החיים. פעילות גופנית במהלך ההיריון נושאת סיכון מינימאלי והוכחה כמועילה למרבית הנשים, אם כי עשויים להידרש שינויים מסוימים בשגרת האימונים עקב שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים נורמאליים ודרישות העובר. יש לעודד נשים עם הריונות ללא סיבוכים לעסוק בפעילות אירובית ופעילות התנגדות (כוח) לפני, במהלך ואחרי ההיריון. בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים להעריך בזהירות נשים עם סיבוכים רפואיים או הריוניים לפני מתן המלצות לגבי השתתפות בפעילות גופנית במהלך ההיריון. למרות ההמלצות שניתנות לעתים תכופות, יש צורך במנוחה במיטה רק לעתים נדירות, וברוב המקרים יש לשקול לאפשר אמבולציה (פעילות קלה). פעילות גופנית סדירה במהלך ההיריון משפרת או משמרת את הכושר הגופני, מסייעת בניהול המשקל, מפחיתה את הסיכון לסוכרת הריונית אצל נשים שמנות, ומשפרת את הרווחה הפסיכולוגית. יש לפתח עם המטופל תוכנית תרגול המובילה למטרה של תרגול בעצימות בינונית במהלך לפחות 20 - 30 דקות ביום במרבית או כל ימי השבוע, ולהתאימה לדרישות הרפואיות. יש צורך במחקר נוסף כדי לחקור את ההשפעות של פעילות גופנית על תוצאות ספציפיות להיריון, ולהבין יותר את שיטות הייעוץ ההתנהגותי היעילות ביותר, ואת תדירות ועצימות התרגול האופטימאליות. נדרשת עבודה דומה בכדי ליצור בסיס ראיות משופר לגבי ההשפעות של פעילות גופנית תעסוקתית על בריאות האם-עובר.

המלצות

פעילות גופנית סדירה בכל שלבי החיים, כולל במהלך ההיריון, מקדמת תועלות בריאותיות. היריון הוא זמן אידיאלי לשמירה או אימוץ אורח חיים בריא והמכללה האמריקאית למיילדים וגינקולוגים ממליצה את ההמלצות הבאות:

• פעילות גופנית במהלך ההיריון נושאת סיכון מינימאלי והוכחה כמועילה למרבית הנשים, אם כי עשויים להידרש שינויים מסוימים בשגרת האימונים עקב שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים נורמאליים ודרישות העובר.
• יש לבצע הערכה קלינית יסודית לפני מתן המלצה לתוכנית תרגול בכדי להבטיח שלמטופלת אין סיבה רפואית להימנע מפעילות.
• יש לעודד נשים עם הריונות ללא סיבוכים לעסוק בפעילות אירובית ופעילות התנגדות (כוח) לפני, במהלך ואחרי ההיריון.
• בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים להעריך בזהירות נשים עם סיבוכים רפואיים או הריוניים לפני מתן המלצות לגבי השתתפות בפעילות גופנית במהלך ההיריון. למרות ההמלצות שניתנות לעתים תכופות, יש צורך במנוחה במיטה רק לעתים נדירות, וברוב המקרים יש לשקול לאפשר אמבולציה (פעילות קלה).
• פעילות גופנית סדירה במהלך ההיריון משפרת או משמרת את הכושר הגופני, מסייעת בניהול המשקל, מפחיתה את הסיכון לסוכרת הריונית אצל נשים שמנות, ומשפרת את הרווחה הפסיכולוגית.
• יש צורך במחקר נוסף כדי לחקור את ההשפעות של פעילות גופנית על תוצאות ספציפיות להיריון, ולהבהיר את שיטות הייעוץ ההתנהגותיות היעילות ביותר, ואת תדירויות ועצימויות התרגול האופטימאליות. נדרשת עבודה דומה בכדי ליצור בסיס ראיות משופר לגבי ההשפעות של פעילות גופנית תעסוקתית על בריאות האם-עובר.

מבוא

פעילות גופנית, המוגדרת כתנועה גופנית המיוצרת על ידי התכווצות שרירי השלד (1), בכל שלבי החיים, משמרת ומשפרת את הכושר האירובי, מפחיתה את הסיכון להשמנת יתר ולמחלות הנלוות לה, וכתוצאה מכך מאריכה את תוחלת החיים. נשים אשר מתחילים את ההיריון עם אורח חיים בריא (למשל, פעילות גופנית, תזונה נכונה, ללא עישון) צריכות לקבל עידוד לשמור על הרגלים בריאים אלה. נשים המתחילות את ההיריון מבלי שהיה להן אורח חיים בריא צריכות לקבל עידוד לראות את התקופה טרום ההיריון ותקופת ההיריון כהזדמנויות לאמץ שגרת חיים בריאה יותר. תרגול, המורכב מתנועות גופניות מתוכננות, מובנות וחוזרות על עצמן, המבוצעות על מנת לשפר מרכיב אחד או יותר של הכושר הגופני (1), הוא מרכיב חיוני באורח חיים בריא, ובעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים לעודד את המטופלות שלהם להמשיך או להתחיל לתרגל כמרכיב חשוב לשיפור הבריאות.

תיבה 1: התוויות מוחלטות להימנעות מפעילות אירובית במהלך ההיריון ·         מחלת לב המודינאמית משמעותית ·         מחלת ריאות מגבילה ·         אי ספיקה או תפירה של צוואר הרחם ·         היריון מרובה בסיכון ללידה בטרם עת ·         דימום מתמשך בטרימסטר השני או השלישי ·         שליית פתח לאחר 26 שבועות של היריון ·         צירים מוקדמים במהלך ההיריון הנוכחי ·         ירידת מים ·         רעלת היריון או יתר לחץ דם מושרה היריון ·         אנמיה חריפה

 

בשנת 2008 הוציאה מחלקת הבריאות ושירותי האנוש בארה"ב הנחיות לפעילות גופנית לאמריקאים (2). לנשים בריאות בהיריון ולאחר לידה, הנחיות אלה ממליצות על לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית בעצימות מתונה (כלומר, שוות ערך להליכה מהירה). פעילות זו צריכה להיות מפוזרת במהלך השבוע ומותאמת בהתאם להנחיות הרפואיות. הקווים המנחים מייעצים לנשים בהיריון העוסקות בשוטף בפעילות גופנית אירובית נמרצת (כלומר, שוות ערך לריצה) או פעילות מאוד "יכולות להמשיך בפעילות גופנית במהלך ההיריון ובתקופה שלאחר הלידה, בהינתן שהן נשארות בריאות ומתייעצות עם הרופא שלהן כיצד ומתי הפעילות צריכה להיות מותאמת לאורך הזמן" (2). ארגון הבריאות העולמי והמכללה האמריקנית לרפואת ספורט הוציאו המלצות מבוססות ראיות המעידות על כך שההשפעות החיוביות של פעילות גופנית במרבית המבוגרים אינן מוטלות בספק וכי התועלת הרבה עולה על הסיכונים (3, 4).

 

חוסר פעילות גופנית הוא גורם הסיכון הרביעי בחשיבותו לתמותה מוקדמת. בהיריון, חוסר פעילות גופנית ועלייה מוגברת במשקל הוכרו כגורמי סיכון בלתי תלויים להשמנת יתר של האם וסיבוכי היריון הקשורים לה, כולל סוכרת הריונית (GDM) (5 – 7). חלק מהנשים, בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה חוששים שפעילות גופנית סדירה במהלך ההיריון עלולה לגרום להפלה, לפגוע בגידול העובר, לגרום לפציעות שריריות שלדיות או ללידה מוקדמת. עבור הריונות ללא סיבוכים, חששות אלה לא הוכחו (8 - 12). בהיעדר סיבוכים הריוניים או רפואיים או התוויות נגד (תיבה 1, תיבה 2), פעילות גופנית בהיריון היא בטוחה ורצויה, ויש לעודד נשים בהיריון להמשיך או להתחיל פעילות גופנית בטוחה (תיבה 3). בנשים עם תחלואה היריונית או רפואית, משטר האימונים צריך להיות מותאם באופן אישי. בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים להעריך בקפידה נשים עם סיבוכים רפואיים או הריוניים לפני מתן המלצות על השתתפות בפעילות גופנית במהלך ההיריון.

תיבה 2: התוויות יחסיות להימנעות מפעילות אירובית במהלך ההיריון ·         אנמיה ·         הפרעה לא-מוערכת בקצב הלב האימהי ·         ברונכיטיס כרוני ·         סוכרת מסוג 1 לא-מבוקרת ·         השמנת יתר חולנית קיצונית ·         תת משקל קיצוני (BMI פחות מ-12) ·         היסטוריה של אורח חיים מאוד בלתי פעיל ·         הפרעה בגידול התוך רחמי בהריון הנוכחי ·         יתר לחץ דם לא-מבוקר ·         מגבלות אורתופדיות ·         התקפים  אפילפטיים לא-מבוקרים ·         תת פעילות של בלוטת התריס בלתי-נשלטת ·         עישון כבד

 

היבטים אנטומיים ופיזיולוגיים של פעילות גופנית בהיריון

היריון גורם לשינויים אנטומיים ופיזיולוגיים אשר צריכים להילקח בשיקולים בעת התווית הפעילות הגופנית. השינויים הבולטים ביותר במהלך ההיריון הם עלייה במשקל ושינוי במרכז הכובד המובילים ללורדוזיס פרוגרסיבי. שינויים אלה מובילים לעלייה בכוחות הפועלים על המפרקים ועל עמוד השדרה במהלך פעילות גופנית נושאת משקל. כתוצאה מכך, יותר מ-60% מכלל הנשים ההרות חוות כאבי גב תחתון (13). חיזוק שרירי הבטן והגב יכול למזער את הסיכון. נפח הדם, דופק, נפח הפעימה, והספק הלב עולים בדרך כלל במהלך ההיריון, בתוך שההתנגדות המערכתית של כלי הדם יורדת. שינויים המודינמיים אלה מבססים את רזרבת מחזור הדם הדרושה כדי לתמוך באישה ההרה ובעובר במנוחה ובמהלך פעילות. תנוחות ללא תנועה, כגון תנוחות יוגה מסוימות ושכיבה על הגב (supine), עלולות לגרום לירידה בהחזרה הוורידית וללחץ דם נמוך ב-10% - 20% מכלל הנשים ההרות, ויש להימנע מהן ככל האפשר (14).

 

בהיריון יש גם שינויים ניכרים בנשימה. האוורור הריאתי (Minute ventilation) גדל בעד 50%, בעיקר כתוצאה מגידול בנפח החילופי (tidal volume). בגלל הירידה הפיזיולוגית בעתודה הריאתית (pulmonary reserve), היכולת לפעילות אנאירובית נפגעת, וזמינות החמצן לפעילות אירובית מאומצת ועומס עבודה מוגבר מפגרת באופן קבוע. הבססת (alkalosis) הנשימתית הפיזיולוגית של ההיריון עשויה שלא להספיק בכדי לפצות על החמצת (acidosis) המטבולית המתפתחת של פעילות גופנית מאומצת. ירידה בעומס העבודה הסובייקטיבי ובביצועי פעילות מרבית אצל נשים הרות, בייחוד אצל אלו הסובלות מעודף משקל או מהשמנת יתר, מגבילים את יכולתן לעסוק בפעילויות גופניות מאומצות יותר (15). אימונים אירוביים בהיריון הוכחו כמשפרים את הכושר האירובי בנשים הרות בעלות משקל תקין או עם עודף משקל (16-18).

 

הרגולציה של הטמפרטורה תלויה מאוד בהידרציה ובתנאים הסביבתיים. במהלך פעילות גופנית, נשים בהיריון צריכות להישאר רוויות, ללבוש בגדים משוחררים, ולהימנע מחום ולחות גבוהים בכדי להימנע מעומס חום, במיוחד במהלך השליש הראשון (19). למרות שחשיפה לחום ממקורות כמו אמבטיות חמות, סאונות או עליה בחום הגוף קשורה לסיכון מוגבר לליקויים בתעלה העצבית (20), פעילות גופנית לא צפויה להעלות את טמפרטורת הליבה לטווח מעורר דאגה. לפחות מחקר אחד לא מצא קשר בין פעילות גופנית לבין פגמים בתעלה העצבית (21).

 

למרות העובדה שההיריון קשור לשינויים אנטומיים ופיזיולוגיים משמעותיים, פעילות גופנית כרוכה בסיכון נמוך ונראה כי היא תורמת לרוב הנשים. הפציעות הנפוצות ביותר אצל ספורטאיות בהיריון הן פציעות שרירים ושלד, וברובן קשורות לגפיים התחתונות (80%) ולגמישות יתר (laxity) במפרקים (22).

 

תגובות העובר לפעילות גופנית של האם

רוב המחקרים העוסקים בתגובה העוברית לפעילות גופנית אימהית התמקדו בשינויים בדופק של העובר ובמשקל הלידה. מחקרים הראו עלייה מינימלית עד בינונית בדופק של העובר ב-10 - 30 פעימות לדקה מעל רמת הבסיס במהלך או אחרי הפעילות (23 - 26). שלוש מטא-אנליזות סיכמו כי ההבדלים במשקל הלידה היו מינימליים עד ללא שינוי בקרב נשים שהתאמנו במהלך ההיריון בהשוואה לקבוצות הביקורת (27 - 29). עם זאת, נשים אשר המשיכו בפעילות גופנית נמרצת במהלך הטרימסטר השלישי היו בסיכון גבוה יותר ללדת תינוקות במשקל נמוך ב-200 - 400 גרם בהשוואה לבקרה דומה, אם כי לא היה סיכון מוגבר להגבלת הגידול בעובר (27 - 29). מחקר עוקבה שהעריך את זרימת הדם בעורק הטבור, דופק העובר ופרופילים ביופיזיים לפני ואחרי פעילות מאומצת בשליש השני הוכיחו כי 30 דקות של פעילות גופנית מאומצת נסבלו היטב על ידי נשים ועוברים בנשים הרות פעילות ושאינן פעילות (26).

תיבה 3: דוגמאות לפעילות גופנית בטוחה ושאינה בטוחה במהלך הריון * הפעילויות הבאות בטוחות להתחלה או המשך *: ·         הליכה ·         שחייה ·         רכיבה נייחת ·         אירובי  ללא זעזועים ·         יוגה, מותאמת† ·         פילאטיס, מותאם ·         ריצה או ריצה קלהŦ ·         ענפי ספורט מחבטŦ§ ·         אימוני כוחŦ יש להימנע מהפעילויות הבאות: ·         ספורט מגע (למשל, הוקי קרח, אגרוף, כדורגל וכדורסל) ·         פעילויות עם סיכון גבוה לנפילה (סקי במורד, סקי מים, גלישה, רכיבת שטח, התעמלות ורכיבה על סוסים) ·         צלילה ·         צניחה ·         "יוגה חמה" או "פילאטיס חם"   * בנשים עם הריונות ללא סיבוכים בהתייעצות עם ספק שירותי בריאות מיילדות. † יש להימנע ככל האפשר מתנוחות יוגה המובילות להחזר ורידי נמוך ולחץ דם נמוך. Ŧ בהתייעצות עם ספק שירותי בריאות ומיילדות, ריצה או ריצה קלה, ענפי ספורט מחבט, ואימוני כוח עשויים להיות בטוחים לנשים הרות אשר השתתפו בפעילויות אלה באופן קבוע לפני ההיריון. § יש להימנע ככל האפשר מענפי ספורט מחבט בהם שיווי המשקל המשתנה של האישה בהריון עלול להשפיע על תנועות מהירות ולהגדיל את הסיכון לנפילה.

 

 

 

 

התועלות של פעילות גופנית במהלך ההיריון

פעילות גופנית אירובית סדירה במהלך ההיריון הוכחה כמשפרת או משמרת את הכושר גופני (8, 9, 27). למרות הראיות המוגבלות, הוכחו תועלות מסוימות לתוצאות ההיריון, ואין שום ראיות לנזק כאשר לא היו התוויות נגד. מחקרים תצפיתיים על נשים שהתאמנו במהלך ההיריון הראו יתרונות כגון ירידה בסוכרת הריונית (GDM) (6, 30 - 32), ניתוחים קיסריים ולידות מכשירניות וגינליות (9, 33, 34) ובזמן ההתאוששות לאחר הלידה (9), למרות שהראיות ממחקרים מבוקרים אקראיים מוגבלות. במקרים בהם נשים חוו כאבי גב תחתון, תרגילים במים הם חלופה מצוינת (35). מחקרים הראו כי פעילות גופנית במהלך ההיריון יכולה להוריד את רמות הגלוקוז אצל נשים עם סוכרת הריונית (36, 37), או לסייע במניעת רעלת היריון (38). הוכח כי פעילות גופנית מספקת ירידה מתונה בלבד במשקל הכללי (1 - 2 ק"ג) במנשים בעלות משקל תקין, עודף משקל ונשים שמנות (39, 40).

 

המלצה על תוכנית אימון

ייעוץ למוטיבציה

היריון הוא זמן אידיאלי לשינוי התנהגות ולאימוץ אורח חיים בריא בגלל הגברת המוטיבציה והגישה התכופה לפיקוח רפואי. המטופלות נוטות יותר לשלוט במשקל, להגביר את הפעילות הגופנית ולשפר את התזונה שלהן אם הרופא ממליץ להן לעשות זאת (41). כלי הייעוץ המוטיבציוניים, כגון "5A" (שאל, ייעץ, הערך, סייע וסדר - Ask, Advise, Assess, Assist, and Arrange), שפותחו במקור להפסקת עישון, שימשו בהצלחה לייעוץ לתזונה ולפעילות גופנית (42, 43). בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה יכולים לשקול אימוץ של גישת 5A לנשים עם הריונות ללא סיבוכים שאין להן התוויות נגד לפעילות גופנית.

תיבה 4: סימני אזהרה להפסיק פעילות גופנית בזמן הריון ·         דימום בנרתיק ·         התכווצויות שרירים כואבות חוזרות ·         דליפת מי שפיר ·         קוצר נשימה לפני שיא המאמץ ·         סחרחורת ·         כאב ראש ·         כאב בחזה ·         חולשת שרירים המשפיעה על שיווי המשקל ·         כאבים או נפיחות בשוק

 

מתן תכנית אימון מותאמת אישית

העקרונות למרשם פעילות גופנית לנשים בהיריון אינם שונים מאלו של כלל האוכלוסייה (2). יש לבצע הערכה קלינית יסודית לפני מתן המלצה על תוכנית אימון בכדי להבטיח שלמטופלת אין סיבות רפואיות להימנע מפעילות גופנית. יש לפתח עם המטופלת תוכנית אימון שמובילה למטרה של פעילות בעצימות בינונית של לפחות 20 - 30 דקות ביום במרבית או בכל ימי השבוע, ומותאמת רפואית. תיבה 3 מפרטת דוגמאות של פעילות גופנית בטוחה ושאינה בטוחה בהיריון. יש לעודד נשים עם הריונות ללא סיבוכים לעסוק בפעילות גופנית לפני, במהלך ואחרי ההיריון.

 

מאחר שתועדו תגובות חדות ונורמאליות בדופק לפעילות גופנית בנשים הרות, השימוש בדירוג של מאמץ נתפס עשוי להיות אמצעי יעיל יותר לפקח על עצימות האימונים במהלך ההיריון מאשר פרמטרים של דופק (44). עבור פעילות בעצימות בינונית, דירוג המאמץ הנתפס צריך להיות 13 - 14 (קשה במקצת) על סולם בורג למאמץ נתפס בסקלה של 6 - 20 (טבלה 1). שימוש ב-"מבחן הדיבור" הוא דרך נוספת למדוד מאמץ. כל עוד האישה יכולה לנהל שיחה בזמן האימון, היא כנראה לא מתאמצת יתר על המידה (45). יש לייעץ לנשים להישאר רוויות היטב, להימנע מפרקי זמן ממושכים של שכיבה על הגב, ולהפסיק להתאמן אם יש להן את סימני האזהרה אשר מופיעים בתיבה 4.

טבלה 1. סולם 15 השלבים של מאמץ נתפס 6 7   קל מאוד מאוד 8 9   קל מאוד 10 11 קל למדי 12 13 קשה מאוד 14 15 קשה 16 17 מאוד קשה 18 19    קשה מאוד מאוד 20 מודפס מחדש מ- Borg G& Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14:371—81.

 

נשים בהיריון שהיו יושבניות לפני ההיריון צריכות לעקוב אחר התקדמות הדרגתית יותר בתכנית הפעילות הגופנית. למרות שלא נמצאה רמה עליונה לעצימות של פעילות גופנית בטוחה, נשים שהיו פעילות גופנית באופן סדיר לפני ההיריון, ויש להן עם היריון בריא ללא סיבוכים, אמורות להיות מסוגלות לעסוק בפעילות גופנית בעצימות גבוהה, כגון ריצה ואירובי, ללא תופעות לוואי. פעילות גופנית בעצימות גבוהה או ממושכת מעל 45 דקות יכולה להוביל להיפוגליקמיה; לכן, צריכת קלוריות נאותה לפני האימון, או הגבלת משך האימון, חיוניים בכדי למזער את הסיכון (46).

 

פעילות ממושכת צריכה להתבצע בסביבה תרמו-נטרלית או בתנאים סביבתיים מבוקרים (מיזוג אוויר) עם תשומת לב לשתייה וצריכת קלוריות מתאימות. במחקרים על נשים הרות, אשר ביצעו פעילות גופנית בקציבה עצמית, טמפרטורת הליבה של הגוף עלתה בפחות מ-1.5 מעלות צלזיוס במהלך מעל 30 דקות ונשאר בתוך הגבולות הבטוחים (46). לבסוף, למרות שפעילות גופנית והתייבשות בהיריון נמצאו קשורות לעלייה קטנה בהתכווצויות ברחם (47), יש רק עדויות אנקדוטית לכך שאפילו אימונים מאומצים גורמים לצירים או לידה מוקדמים.

 

פעילויות פנאי

השתתפות במגוון רחב של פעילויות פנאי הינה בטוחה. יש להימנע מפעילויות עם סיכון גבוה לטראומה בבטן (תיבה 3). יש להימנע מצלילה במהלך ההיריון בגלל חוסר יכולת של מחזור הדם הריאתי העוברי לסנן היווצרות בועות (48). עבור מי שחיים בגבהים נמוכים, פעילות גופנית עד גובה של 2 ק"מ בטוחה בהיריון (49).

 

אוכלוסיות מיוחדות

מספר סקירות קובעות כי אין ראיות אמינות לרשום מנוחה במיטה במהלך ההיריון, אשר נרשמות בדרך כלל למניעת לידה מוקדמת. זו העמדה של המכללה האמריקאית למיילדות וגינקולוגיה, ש-"מנוחה במיטה איננה יעילה למניעת לידה מוקדמת ואין להמליץ ​​עליה בשגרה" (50, 51). מטופלות שנרשמה להן מנוחה ממושכת במיטה או הגבלה של פעילות גופנית נמצאות בסיכון לפקקת ורידית (venous thromboembolism), דה-מינירליזציה של עצם, ואובדן כושר. למרות השימוש הנפוץ, מנוחה במיטה נדרשת רק לעתים נדירות, וברוב המקרים, יש לאפשר אמבולציה (פעילות מוגבלת).

 

יש לעודד נשים שמנות בהיריון לבצע שינוי לאורח חיים בריא בהיריון הכולל פעילויות פיזיות ודיאטות מושכלות (5). נשים שמנות צריכות להתחיל באימונים קצרים בעצימות נמוכה ולהגדיל בהדרגה לפי היכולת. במחקרים שנעשו לאחרונה, אשר בדקו את ההשפעות של פעילות גופנית בקרב נשים הרות שמנות, הנשים הפגינו הפחתה מתונה בעלייה במשקל ולא היו תוצאות שליליות בקרב אלו שהוקצו לפעילות גופנית (39, 52).

 

ספורטאיות תחרותיות דורשות פיקוח מתמיד ומקרוב יותר משום שהן נוטות לשמר תכנית אימונים מאומצת יותר לאורך ההיריון ולחדש את האימונים בעצימות גבוהה לאחר הלידה מוקדם יותר מאשר נשים אחרות. ספורטאיות אלה צריכות להקדיש תשומת לב מיוחדת למניעת היפרתרמיה, לשמירה על הידרציה נאותה ולשמירה על צריכת קלוריות נאותה כדי למנוע ירידה במשקל, דבר שעלול להשפיע לרעה על צמיחת העובר.

 

פעילות גופנית תעסוקתית

הראיות לגבי כל קשר אפשרי בין השלכות הבריאות העוברית-אימהית לבין פעילות גופנית תעסוקתית מעורבות ומוגבלות. מטא-אנליזה המבוססת על 62 דיווחים העריכה את הראיות הקשורות ללידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, קטן עבור גיל ההיריון, רעלת היריון ויתר לחץ דם היריוני לחמש חשיפות תעסוקתיות (שעות עבודה, עבודה במשמרות, הרמת משאות, עמידה ועומס עבודה פיזי) (53). למרות שהניתוח היה מוגבל עקב ההטרוגניות של הגדרות החשיפה, במיוחד עבור הרמת משאות ועומס עבודה כבד, רוב אומדני הסיכון הצביעו על השפעות קטנות או אפס השפעה. לעומת זאת, מחקר עוקבה על יותר מ-62,000 נשים דניות דיווח על קשר מינון-תוצאה בין המשקל הכולל שהורם ביום ולידה מוקדמת עם משאות של יותר מ-1,000 ק"ג ביום (54). במחקר זה, הרמה של משאות כבדים (יותר מ-20 ק"ג) יותר מ-10 פעמים ביום הייתה קשורה לסיכון מוגבר ללידה מוקדמת.

 

המועצה לנושאים מדעיים של איגוד הרפואה האמריקאי על הוציאה ב-1984 הנחיות על הגבלות הרמת משקל בעיסוק במהלך ההיריון אשר שימשו רופאים במשך שנים רבות, אבל אינם ספציפיים, אינם מגדירים את המונחים הרמה חוזרת והרמה לסירוגין, ואינם מתייחסים לסוג ההרמה (55). קווים מנחים עדכניים שהוצעו לאחרונה מטפלים בבעיות אלה ומבוססים על המשוואה של המכון הלאומי לבטיחות ובריאות תעסוקתית, הקובעת את הגבולות המרביים המומלצים למשקל. משוואת הגבלת המשקל המומלצת נותנת מגבלות משקל להרמה שתתאים ל-90% מהנשים הבריאות (56). מחקר החיל את משוואת המכון הלאומי לבטיחות תעסוקתית ובריאות, על מנת להגדיר את גבולות המשקל המומלצים עבור מגוון רחב של דפוסי הרמה לנשים הרות, במטרה לקבוע סף הרמה, שרוב העובדות עם הריונות ללא סיבוכים צריכות להיות מסוגלות לבצע ללא סיכון מוגבר לבריאות האם או העובר. אותם מחברים זיהו תנאי הרמה אשר מייצרים סיכון גבוה יותר לפציעות שריר-שלד והציעו כי גינקולוגים מיילדים ובעלי מקצוע אחרים בתחום המיילדות ישתמשו בשיקול הדעת הקליני שלהם על מנת לקבוע תוכנית המלצות לפציינטית, אשר עשויה לכלול בקשה רשמית לרופא תעסוקתי לבצע ניתוח כדי לקבוע את גבולות המשקל המקסימליים על בסיס תנאי ההרמה בפועל.

 

פעילות גופנית בתקופה שלאחר הלידה

הזמן שלאחר הלידה הוא זמן מתאים עבור בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה ליזום, להמליץ ​​ולחזק אורח חיים ומנהגים בריאים. חידוש הפעילות הגופנית או שילוב של שגרות אימונים חדשות לאחר הלידה חשוב לתמיכה בהרגלים בריאים לכל החיים. מספר מחקרים מצביעים על כך שרמת ההשתתפות של נשים בתוכניות פעילות גופנית פוחתת לאחר הלידה, דבר שמוביל לעיתים קרובות להשמנה והשמנת יתר (58, 59). שגרת האימונים ניתנת לחידוש בהדרגה לאחר ההיריון ברגע שהיא בטוחה מבחינה רפואית, בתלות בסוג הלידה, מהנרתיק או ניתוח קיסרי, ובנוכחות או היעדר סיבוכים רפואיים או כירורגיים. יש נשים אשר מסוגלות לחזור לפעילות גופנית בתוך ימים מהלידה. בהעדר סיבוכים רפואיים או כירורגיים, חזרה מהירה לפעילויות אלה לא נמצאה כגורמת לתוצאות שליליות. תרגילים לרצפת האגן ניתנים לביצוע בתקופה המיידית שלאחר הניתוח.

 

פעילות אירובית סדירה אצל נשים מניקות הוכחה כמועילה לכושר האירובי האימהי מבלי להשפיע על ייצור החלב, הרכבו או הגדילה שלם  התינוק (60). נשים מניקות צריכות לשקול להאכיל את התינוקות לפני הפעילות הגופנית על מנת למנוע אי נוחות גופנית של השד הגדוש. נשים מניקות צריכות להבטיח הידרציה נאותה לפני תחילת הפעילות הגופנית.

 

מסקנות

למרות שההיריון קשור לשינויים אנטומיים ופיזיולוגיים עמוקים, פעילות גופנית כרוכה בסיכונים מינימליים והוכחה כמועילה למרבית הנשים. יש לעודד נשים עם הריונות ללא סיבוכים לעסוק בפעילות גופנית לפני, במהלך ואחרי ההיריון. בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים להעריך בזהירות נשים עם סיבוכים רפואיים או יילודיים לפני מתן המלצות לגבי השתתפות בפעילות גופנית במהלך ההיריון. למרות הראיות המוגבלות, הודגמו תועלות מסוימות לתוצאות ההיריון ואין ראיות לנזק כאשר לא היו התוויות נגד. פעילות גופנית ותרגול במהלך ההיריון משפרים את הכושר הגופני ועשויים למנוע עלייה מופרזת במשקל. פעילות גופנית עשוייה להפחית את הסיכון לסוכרת הריונית, לרעלת היריון ולניתוח קיסרי. יש צורך במחקר נוסף כדי לחקור את ההשפעות של פעילות גופנית על תנאים ספציפיים להיריון להיריון ותוצאותיהם, כדי להבהיר שיטות יעוץ התנהגותי אופטימליות וכן את סוג, תדירות ועצימות הפעילות הגופנית. מחקר דומה נדרש כדי לשפר את המידע מבוסס הראיות לגבי ההשפעות של הפעילות הגופנית התעסוקתית על בריאות העובר-אם.

 

מקורות

Artal R, Hopkins S. Exercise. Clin Update Womens Health Care 2013;XII(2):1–105.

 

 

הפניות

1.    American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed. Philadelphia (PA): Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. ⇦

2.    Department of Health and Human Services. 2008 physical activity guidelines for Americans. Washington, DC: DHHS; 2008. Available at: http://health.gov/paguidelines. Retrieved August 18, 2015. ⇦

3.    World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: WHO; 2010. Available at: http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/9789241599979/en. Retrieved August 18, 2015. ⇦

4.    Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2011;43:1334–59. [PubMed] [Full Text] ⇦

5.    Obesity in pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 549. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:213–7. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦

6.    Dye TD, Knox KL, Artal R, Aubry RH, Wojtowycz MA. Physical activity, obesity, and diabetes in pregnancy. Am J Epidemiol 1997;146:961–5. [PubMed] [Full Text] ⇦

7.    Artal R. The role of exercise in reducing the risks of gestational diabetes mellitus in obese women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:123–32. [PubMed] [Full Text] ⇦

8.    de Oliveria Melo AS, Silva JL, Tavares JS, Barros VO, Leite DF, Amorim MM. Effect of a physical exercise program during pregnancy on uteroplacental and fetal blood flow and fetal growth: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012;120:302–10. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦

9.    Price BB, Amini SB, Kappeler K. Exercise in pregnancy: effect on fitness and obstetric outcomes-a randomized trial. Med Sci Sports Exerc 2012;44:2263–9. [PubMed] [Full Text] ⇦

10. Barakat R, Pelaez M, Montejo R, Refoyo I, Coteron J. Exercise throughout pregnancy does not cause preterm delivery: a randomized, controlled trial. J Phys Act Health 2014;11:1012–7. [PubMed] ⇦

11. Owe KM, Nystad W, Skjaerven R, Stigum H, Bo K. Exercise during pregnancy and the gestational age distribution: a cohort study. Med Sci Sports Exerc 2012;44:1067–74. [PubMed] [Full Text] ⇦

12. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Duda W, Borowiack E, et al. Interventions to reduce or prevent obesity in pregnant women: a systematic review. Health Technol Assess 2012;16:iii–iv, 1–191. [PubMed] [Full Text] ⇦

13. Wang SM, Dezinno P, Maranets I, Berman MR, Caldwell-Andrews AA, Kain ZN. Low back pain during pregnancy: prevalence, risk factors, and outcomes. Obstet Gynecol. 2004;104(1):65–70. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦

14. Clark SL, Cotton DB, Pivarnik JM, Lee W, Hankins GD, Benedetti TJ, et al. Position change and central hemodynamic profile during normal third-trimester pregnancy and post partum [published erratum appears in Am J Obstet Gynecol 1991;165:241]. Am J Obstet Gynecol 1991;164:883–7. [PubMed] ⇦

15. Artal R, Wiswell R, Romem Y, Dorey F. Pulmonary responses to exercise in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986;154:378–83. [PubMed] ⇦

16. South-Paul JE, Rajagopal KR, Tenholder MF. The effect of participation in a regular exercise program upon aerobic capacity during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;71:175–9. [PubMed] ⇦

17. Marquez-Sterling S, Perry AC, Kaplan TA, Halberstein RA, Signorile JF. Physical and psychological changes with vigorous exercise in sedentary primigravidae. Med Sci Sports Exerc 2000;32:58–62. [PubMed] [Full Text] ⇦

18. Santos IA, Stein R, Fuchs SC, Duncan BB, Ribeiro JP, Kroeff LR, et al. Aerobic exercise and submaximal functional capacity in overweight pregnant women: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005;106:243–9. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦

19. American College of Sports Medicine. Exercise during pregnancy. ACSM Current Comment. Available at: https://www.acsm.org/docs/current-comments/exerciseduringpregnancy.pdf. Retrieved August 18, 2015. ⇦

20. Milunsky A, Ulcickas M, Rothman KJ, Willett W, Jick SS, Jick H. Maternal heat exposure and neural tube defects. JAMA 1992;268:882–5. [PubMed] ⇦

21. Carmichael SL, Shaw GM, Neri E, Schaffer DM, Selvin S. Physical activity and risk of neural tube defects. Matern Child Health J 2002;6:151–7. [PubMed] ⇦

22. Robertson EG. The natural history of oedema during pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1971;78:520–9. [PubMed] ⇦

23. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, Sady MA, Haydon B, Cullinane EM, et al. Fetal heart rate response to maternal exertion. JAMA 1988;259:3006–9. [PubMed] ⇦

24. Wolfe LA, Lowe-Wyldem SJ, Tanmer JE, McGrath MJ. Fetal heart rate during maternal static exercise [abstract]. Can J Sport Sci 1988;13:95–6. ⇦

25. Artal R, Rutherford S, Romem Y, Kammula RK, Dorey FJ, Wiswell RA. Fetal heart rate responses to maternal exercise. Am J Obstet Gynecol 1986;155:729–33. [PubMed] ⇦

26. Szymanski LM, Satin AJ. Exercise during pregnancy: fetal responses to current public health guidelines. Obstet Gynecol 2012;119:603–10. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦

27. Kramer MS, McDonald SW. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD000180. DOI: 10.1002/14651858.CD000180.pub2. [PubMed] [Full Text] ⇦

28. Lokey EA, Tran ZV, Wells CL, Myers BC, Tran AC. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exerc 1991;23:1234–9. [PubMed] ⇦

29. Leet T, Flick L. Effect of exercise on birthweight. Clin Obstet Gynecol 2003;46:423–31. [PubMed] ⇦

30. Cordero Y, Mottola MF, Vargas J, Blanco M, Barakat R. Exercise is associated with a reduction in gestational diabetes mellitus. Med Sci Sports Exerc 2015;47:1328–33. [PubMed] ⇦

31. Dempsey JC, Sorensen TK, Williams MA, Lee IM, Miller RS, Dashow EE, et al. Prospective study of gestational diabetes mellitus risk in relation to maternal recreational physical activity before and during pregnancy. Am J Epidemiol 2004;159:663–70. [PubMed] [Full Text] ⇦

32. Liu J, Laditka JN, Mayer-Davis EJ, Pate RR. Does physical activity during pregnancy reduce the risk of gestational diabetes among previously inactive women? Birth 2008;35:188–95. [PubMed] ⇦

33. Barakat R, Pelaez M, Lopez C, Montejo R, Coteron J. Exercise during pregnancy reduces the rate of cesarean and instrumental deliveries: results of a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:2372–6. [PubMed] [Full Text] ⇦

34. Pennick V, Liddle SD. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD001139. DOI: 10.1002/14651858.CD001139.pub3. [PubMed] [Full Text] ⇦

35. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O. Water-gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:180–5. [PubMed] ⇦

36. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989;161:415–9. [PubMed] ⇦

37. Garcia-Patterson A, Martin E, Ubeda J, Maria MA, de Leiva A, Corcoy R. Evaluation of light exercise in the treatment of gestational diabetes. Diabetes Care 2001;24:2006–7. [PubMed] ⇦

38. Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005942. [PubMed] [Full Text] ⇦

39. Choi J, Fukuoka Y, Lee JH. The effects of physical activity and physical activity plus diet interventions on body weight in overweight or obese women who are pregnant or in postpartum: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Prev Med 2013;56:351–64. [PubMed] [Full Text] ⇦

40. Muktabhant B, Lawrie TA, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Diet or exercise, or both, for preventing excessive weight gain in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD007145. DOI: 10.1002/14651858.CD007145.pub3. [PubMed] [Full Text] ⇦

41. Nawaz H, Adams ML, Katz DL. Physician-patient interactions regarding diet, exercise, and smoking. Prev Med 2000;31:652–7. [PubMed] ⇦

42. Serdula MK, Khan LK, Dietz WH. Weight loss counseling revisited. JAMA 2003;289:1747–50. [PubMed] [Full Text] ⇦

43. Alexander SC, Cox ME, Boling Turer CL, Lyna P, Ostbye T, Tulsky JA, et al. Do the five A’s work when physicians counsel about weight loss? Fam Med 2011;43:179–84. [PubMed] [Full Text] ⇦

44. McMurray RG, Mottola MF, Wolfe LA, Artal R, Millar L, Pivarnik JM. Recent advances in understanding maternal and fetal responses to exercise. Med Sci Sports Exerc 1993;25:1305–21. [PubMed] ⇦

45. Persinger R, Foster C, Gibson M, Fater DC, Porcari JP. Consistency of the talk test for exercise prescription. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1632–6. [PubMed] [Full Text] ⇦

46. Soultanakis HN, Artal R, Wiswell RA. Prolonged exercise in pregnancy: glucose homeostasis, ventilatory and cardiovascular responses. Semin Perinatol 1996;20:315–27. [PubMed] ⇦

47. Grisso JA, Main DM, Chiu G, Synder ES, Holmes JH. Effects of physical activity and life-style factors on uterine contraction frequency. Am J Perinatol 1992;9:489–92. [PubMed] ⇦

48. Camporesi EM. Diving and pregnancy. Semin Perinatol 1996;20:292–302. [PubMed] ⇦

49. Artal R, Fortunato V, Welton A, Constantino N, Khodiguian N, Villalobos L, et al. A comparison of cardiopulmonary adaptations to exercise in pregnancy at sea level and altitude. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1170–8; discussion 1178–80. [PubMed] ⇦

50. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin no. 127. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;119:1308–17. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦

51. Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD000110. DOI: 10.1002/14651858.CD000110.pub2. [PubMed] [Full Text] ⇦

52. Renault KM, Norgaard K, Nilas L, Carlsen EM, Cortes D, Pryds O, et al. The Treatment of Obese Pregnant Women (TOP) study: a randomized controlled trial of the effect of physical activity intervention assessed by pedometer with or without dietary intervention in obese pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2014;210:134.e1–9. [PubMed] [Full Text] ⇦

53. Palmer KT, Bonzini M, Harris EC, Linaker C, Bonde JP. Work activities and risk of prematurity, low birth weight and pre-eclampsia: an updated review with meta-analysis. Occup Environ Med 2013;70:213–22. [PubMed] [Full Text] ⇦

54. Runge SB, Pedersen JK, Svendsen SW, Juhl M, Bonde JP, Nybo Andersen AM. Occupational lifting of heavy loads and preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort. Occup Environ Med 2013;70:782–8. [PubMed] [Full Text] ⇦

55. Effects of pregnancy on work performance. Council on Scientific Affairs. JAMA 1984;251:1995–7. [PubMed] ⇦

56. Waters TR, Putz-Anderson V, Garg A, Fine LJ. Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks. Ergonomics 1993;36:749–76. [PubMed] ⇦

57. MacDonald LA, Waters TR, Napolitano PG, Goddard DE, Ryan MA, Nielsen P, et al. Clinical guidelines for occupational lifting in pregnancy: evidence summary and provisional recommendations. Am J Obstet Gynecol 2013;209:80–8. [PubMed] [Full Text] ⇦

58. Minig L, Trimble EL, Sarsotti C, Sebastiani MM, Spong CY. Building the evidence base for postoperative and postpartum advice. Obstet Gynecol 2009;114:892–900. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦

59. O’Toole ML, Sawicki MA, Artal R. Structured diet and physical activity prevent postpartum weight retention. J Womens Health (Larchmt) 2003;12:991–8. [PubMed] [Full Text] ⇦

60. Cary GB, Quinn TJ. Exercise and lactation: are they compatible? Can J Appl Physiol 2001;26:55–75. [PubMed] ⇦

 

Copyright December 2015 by the American College of Obstetricians and Gynecologists, 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920. All rights reserved.

שמי אורית ואני מטפלת במגוון שיטות בשלושת העשורים האחרונים :

מסג' רפואי, אוסטיאופתיה, רפלקסולוגיה ו Fascial Manipulation .

בשנים האחרונות שיטת הטיפול בפאשיה הנקראת Fascial Manipulation הפכה להיות הדבר הכי חם בתחום הטיפול.

קצת היסטוריה

האוסטיאופתיה היא שיטת טיפול פארא רפואית מבוססת מגע, הרואה את הגוף כיחידה שלמה המתפקדת כמכלול.

מגבלה או כאב במקום מסוים ישפיעו בסיכומו של דבר על תפקודו של הגוף כולו. במערכת השריר-שלד הדבר יופיע ככאב ובמערכות הפנימיות תיווצר פתולוגיה .בהחזרת התנועה על ידי הטיפול, הגוף יכול לבצע את תהליכי הריפוי שלו.

בשנת 1902 דוקטור אנדרו טיילר סטיל, מייסד האוסטיאופתיה, כתב את הדברים הבאים כחוזה את העתיד :

  "אני כותב באריכות על האוניברסליות של הפאשיה כדי להרשים את הקורא עם הרעיון שחומר חיבור זה חייב להיות חופשי בכל חלקיו על מנת לקלוט ולהפריש את כל הנוזלים, להסדיר ולהשתמש בהם בשמירת חייהם של בעלי-חיים. ידע של מידת האוניברסליות של הפאשיה הוא הכרחי, והוא אחד מהעזרים הגדולים ביותר למי שמבקש לאתר את הגורם למחלה. אני לא מכיר אף חלק של הגוף המשתווה לפאשיה כשדה-ציד. אני מאמין שככל שמחקר הפאשיה יתקדם, מחשבות זהובות עשירות יופיעו לעיניי הרוח יותר מאשר לגבי כל חלק אחר של הגוף "

את הפאשיה החלו לחקור במקומות שונים בעולם וב 2007 נערך הקונגרס העולמי הראשון למחקר הפאשיה.

רק בשנת 2011, הוועדה למינוח אנטומי הגדירה את מהות רקמת החיבור הזו :

"המערכת הפאשיאלית מורכבת מהרצף התלת-ממדי של רקמות חיבור סיביות רכות, המכילות קולגן, רופפות וצפופות, אשר מחלחלות ברחבי הגוף. המערכת כוללת רכיבים כגון, רקמת שומן, אדוונטיציה ונדנים נוירו-וסקולריים, אפונרוזות, פאשיות עמוקות ושטחיות, אפינריום, קופסיות מפרקים, רצועות, קרומים (ממברנות), קרומי המוח, הרחבות מיופאשיאליות, מעטפות עצם, רטינקולות, מחיצות, גידים, פאשיות ויסראליות, ואת כל רקמות החיבור הבין-שריריות והתוך-שריריות, כולל, אנדו-/פרי-/אפי-מיזיום.

המערכת הפאשיאלית מקיפה, משתרגת בין-,  וחודרת את כל האיברים, השרירים, העצמות וסיבי העצבים, מעניקה לגוף מבנה פונקציונלי, ומספקת סביבה המאפשרת לכל מערכות הגוף לפעול בצורה משולבת."

ב 2014 פרסמה דוקטור קרלה סטקו מאמר לגבי הפאשיה והיא, אביה דוקטור לואיג'י סטקו ואחיה דוקטור אנטוניו סטקו, נמצאים בראש חץ המחקר ופיתוח שיטת הטיפול הנקראת Fascial Manipulation.

כמטפלת באוסטיאופיה, הרקמה הזאת מייצגת עבורי בצורה הנאמנה ביותר את ההגיון שעומד מאחורי שיטת הטיפול.

זו הרקמה המחברת ומפרידה את הכל . היא רציפה והמשכית. סיבה זו מסבירה באופן ברור מדוע פגיעה בקצה אחד של הגוף יכול להראות ככאב במקום מרוחק מאוד מהפגיעה.

מניסיוני, מאז שהתחלתי כל טיפול בשחרור הפאשיה, התוצאות היו יוצאות דופן ומרשימות.

הטיפול מתאים לכולם, צעירים ומבוגרים, ספורטאים וכאלה שאינם עוסקים בפעילות גופנית.

הוא מתאים לכל מי שסובל מכאב.

לכאב המופיע לאחר ניתוחים, שברים, מחלות שמצריכות שכיבה ממושכת וכאבים הקשורים בפעילות עצימה כמו ספורט חובבני ומקצועני, רקדנים מרימי משקולות וכל דבר המפעיל את הגוף.

בשנה האחרונה אני מטפלת בנבחרת ישראל בהתעמלות אומנותית ומופתעת כל פעם מחדש מהתוצאות המרשימות בטיפול שהוא יחסית קצר.